Vasvármegye Hivatalos Lapja, 1910. január-december (8. évfolyam, 1-52. szám)
1910-04-28 / 17. szám
— 152 1. Az ápoltnak családi és utóneve esetleg mellékneve A községi elöljáróság megjegyzése Állása, (foglalkozása) Életkora * a ..... ..... ........... " ---•' 2 éven aluliaknál a születési éve, hónapja és napja Vallása Anyanyelve Családi állapota (nőtlen, hajadon, nős, férjezett, özvegy vagy elvált 2. Születési helye (budapesti születésénél a kerület is bejegyzendő) Község vagy város Járás vagy kerület Ország 3. Illetőségi hely Község vagy város Járás vagy kerület Ország Az illetőség meghatározására szolgáló okirat (cseléd- vagy munkakönyv, iparigazolvány, illetőségi bizonyítvány, katona-igazolvány) kelte, száma és kiállítási helye a hatóság megnevezésével megjelölendő.*) *) Megjegyzés. Ezt a rovatot csak a külföldiekre (ideértve az osztrákokat is) és a horvát-szlavon községi illetőségű magyar állampolgárokra nézve kell kitölteni. Férjes vagy özvegy nőknél a férj illetőségét kell tekintetbe venni. 4. Legutóbbi lakás vagy tartózkodási hely Kinél és meddig Község vagy város, utcza, házszám Járás vagy kerület Ország 5. Az a hely, ahonnan a beteg a kórházba szállíttatott 6. Házastársának családi és utóneve Életkora Foglalkozása Lakó vagy tartózkodási helye A házasságot hol, melyik évben kötötték Hány gyermekük született (a halva születettekkel együtt) hány van életben és minő korúak*) *) Megjegyzés. Ha a házastárs meghalt, neve elé a „néhai“ szót kell Írni.
