Vasvármegye Hivatalos Lapja, 1910. január-december (8. évfolyam, 1-52. szám)
1910-04-28 / 17. szám
153 7. Ápoltnak van-e és hol vagyona? A községi elöljáróság megjegyzése Keresete (fizetése, nyug vagy kegydija stb.) Az ingók és ingatlanok forgalmi értéke 8. Ápolt atyjának és anyjának családi és utóneve Állása (foglalkozása) Lakóhelye 9. Van-e és hol vagyona, fizetése vagy más jövedelme és mennyi • a) a házastársnak b) az atyának c) az anyának 1 d) az atyai nagyszülőknek e) az anyai nagyszülőknek ) a gyermekeknek g) az unokáknak 10 Ha az ápolt ipari, kereskedelmi, gyári vagy vállalati munkás, illetőleg az 1907. XIX t. ez. 1—3. §-ai értelmében betegség vagy baleset esetére biztosított egyén, vagy ha cseléd : kinél, minő foglalkozási ágban, mily minőségben, mekkora fizetés, illetve munkabér mellett, mely időtől és meddig volt alkalmazásban legutóbb Kinél van az ápoltnak munka- vagy cselédkönyve 11. Ápolt tagja-e az országos munkás betegsegélyző és balesetbiztosító pénztárnak (kerületi munkásbiztositó pénztárnak vállalati vagy magánegyesületi betegsegélyző pénztárnak s ha igen, melyiknek) tagja-e valamely bányabeteg- segélyző pénrtárnak (társládának) vagy valamely dohánygyári betegsegélyző pénztárnak (1907 : XIX. tcz.) Tagja-e a gazdasági munkás- és cselédsegélyző pénztárnak (1907 ; XVI. tcz.*) *) Megjegyzés. E helyen az is feljegyzendő, mennyi az ápolt napi táppénze, mely a kórházi költségek fedezésére fordítandó 12. Ha az ápoltnak pénztári tagsága, felvételre való jelentkezését megelőzőleg 3, illetőleg 6 héten belül szűnt meg, melyik pénztár kötelékébe tartozott, s az első esetben a pénztárból való kilépésétől visszamenőleg számított egy év tartama alatt volt-e összesen legalább 6 hónapig, a második esetben 2 év tartama alatt összesen legalább 12 hónapig biztosítva (Lásd 1907 : XIX. tcz. 61. §-át.) ■ Baleset ellen volt-e az ápolt biztosítva és hol Sérülése mikor és miként történt A kórházi költség a sérülés okozójával szemben érvényesit- hető-e 14. Felgyógyulása után az ápolt hol és kinél szándékozik tartózkodni Ápolt aláírása (kézjegye): Kórt lázi orvos : Gondnok:
