Szemészet, 2021 (158. évfolyam, 1-4. szám)
2021-09-01 / 3. szám
Congenital ptosis reoperation using posterior approach levator plication son öltöttünk keresztül, szintén az első öltéshez képest 2 mm-en belül és mediálisan, majd a bőr felszínére öltöttünk ki, közvetlenül az első öltés mellé és attól mediálisan. Ezután mindkét varratpárt megkötöttük a bőrön. A felszívódó varratokat a műtét után nem távolítottuk el. A Müller-izmot és a conjunctivát hagytuk spontán gyógyulni, szöveteltávolítás és varratbehelyezés nem történt (1, 3, 15). A műtéti technika további részleteit korábbi közleményünkben ismertettük (3). Eredmények A kötőhártya felől végzett levatorredőzés során komplikáció nem adódott. A beavatkozás utáni egyhetes kontrollvizsgálaton, 5 hónap múlva, valamint 2 év elteltével a felső margóreflex-távolság 4 mm, a szemhéj kontúrja szabályos volt, a szemhéjak magassága közti aszimmetria nem haladta meg az 1 mm-t (2. b ábra). Megbeszélés A nemzetközi irodalmat áttekintve nem találtunk közleményt arról, hogy a korábban más típusú, sikertelen ptosis korrekciós műtéten átesett betegeknél alkalmazták volna a kötőhártya felőli levatorredőzést. Esetünkben a beteg első megjelenését követő Fasanella-Servat-műtét nem enyhe, hanem közepes fokú, 3 mm-es nagyságú ptosis miatt (1. a ábra) történt. Érdekesség, hogy az elvégzett műtét időpontjában publikálták a később általunk külföldön megismert és elsajátított kötőhártya felőli „fehér vonal” előrehelyezéses műtétet, amelynek módosított változatát, a levatorredőzést alkalmaztuk a reoperáció során (1, 2, 3, 6, 9, 15, 19). Az irodalomból ismert, hogy a Fasanella-Servat-műtét során az eltávolított szövetek nem tartalmaznak levator izmot, hanem többnyire csak tarsus, conjunctiva és Müller-izom kerül eltávolításra. Ez vezetett ahhoz, hogy a Fasanella-Servat-műtét leegyszerűsödött és előtérbe került helyette az enyhe fokú ptosis korrekciójára a Müller-izom és a conjunctiva reszekciója, tarsectomia és levatorreszekció nélkül (5,19). APutterman- és I7rísí-féle „zárt” technika (1975) során az úgynevezett Putterman-fogó segítségével vakon történik a Müller-izom és a kötőhártya reszekciója, enyhe és közepes fokú ptosis ese tén, jó levatorfunkció mellett (17, 19). Werb „nyitott ” módszere (1976), magában foglalja a Müller-izom és a kötőhártya reszekcióját tarsectomiával kombinálva, valamint a visszahajló aponeurosis, az úgy nevezett „fehér vonal” megmaradt tarsushoz történő hozzávarrását (20). Werb tanítványa, Coliin, 1979-ben publikálta kötőhártya felől végzett levator-előrehelyezéses, tarsectomiával kombinált technikáját, amely magában foglalta a septum kötő hártya felől végzett kipreparálását, ezáltal a levatoraponeurosis feltárá sát és előrehelyezését (6). A Putterman-technika 2003-as módosítását követően Khooshabeh 2008-ban publikálta conjunctiva-kímélő Müller-izom reszekciós technikáját (11, 12, 16, 19). Ez utóbbi támogatja Khooshabeh hipotézisét, amely szerint a Müller-izom és conjunctiva-reszekciót kombináló műtétek sikere az aponeurosis va lamilyen mértékű előrébb helyeződésében rejlik. Korábban azt is feltételezték, hogy szerepet játszhat a mechanizmusban a hátsó lamella vertikális megrövidülése és a másodlagos kontraktilis hegesedés. Ma már egyre inkább azt gondolják, hogy a sikeresség hátterében magának a levator izomnak az aponeurosissal együttes előrébb helyeződése áll, vagyis a levator izom kontraktilis erejének direkt átvitele a tarsusra (19). Az 1970-es évek közepétől két, egymással szemben álló iskola kezdett kialakulni a szemhéjcsüngés műtéti megoldásában. Az egyik a tradicionálisabb, kötőhártya felől végzett, Müller-izom és conjunctiva-reszekció műtét mellett állt ki, a másik a bőr felől, az aponeurosison végzett műtétek mellett kardoskodott (19). f 155) X z A Müller-izom reszekciós műtétek sikerességének hátterében az apo neurosis előrébb helyeződése állt (19). Ezen alapult később Collín kötőhártya felőli levator-előrehelyezéses technikája, valamint a Malhotra által kifejlesztett úgynevezett „fehér vonal” előrehelyezéses műtét. A „fehér vonal” a kifordított szemhéjnál a tarsus felső széle menti kötőhártya-behatolásból húzást gyakorolva a Müller-izomra, az aponeurosis által képzett redő. Collín levator-előrehelyezéses és Mal hotra „fehér vonal” előrehelyezéses műtété közt az az alapvető különbség az, hogy utóbbi nem érinti az orbita septumát és nem kerül sor tarsectomiára. Malhotra egyszerű en előrehelyezi az aponeurosis fel tárt, hátsó felszínét. Ennek további módosítása a levatorredőzés (az angol nyelvű irodalomban „leva tor plication ” vagy „levatorpexy”), amelyet congenitalis ptosis esete iben már alkalmaztak Malhotra és munkatársai (1, 2, 3, 6, 9, 15, 19) és jelen betegünk reoperációjában is használtunk. A veleszületett szemhéj csüngés korrekciója, főként, ha reoperációról van szó, a mai napig kihívást jelent a szemészek és szemhéjplasztikai sebészek számára. Jelen esetünkben fiatal felnőtt az érintett, így a megfelelő funkció elérése mellett az esztétikai eredmény is fontos szempont volt. Congenitalis ptosis ese tén kötőhártya felőli levatorredőzéssel a nemzetközi tapasztalatok alapján megfelelő szemhéjmagasság és szabályos szemhéjkontúr volt elérhető (1). A műtét előnye, hogy nem jár látható bőrheggel, csak egy belső, láthatatlan heg marad a kötőhártyán. A kötőhártyaseb nem igényel varrást, mivel a műtét során preparált lebeny magától visszatapad a helyére, így kiküszöbölhető a varratok dörzsöléséből származó esetleges szaruhártya-sérülés. További előnye a műtétnek, hogy nem jár semmiféle szöveteltávolításával (conjunctiva, tarsus, Müller-izom, levator). A műtét során kötőhártya felőli behatolásból a septum érinté se, megnyitása nélkül a levator hát
