Szemészet, 2020 (157. évfolyam, 1-4. szám)

2020-03-01 / 1. szám

Treatment of dry eye disease: guidelines and future perspectives

„soft szteroid” szemészeti készítmény, amelyet retrometabolikus gyógyszervegyészeti eljárással fejlesztettek ki (0,5% loteprednoletabonat tartalmú Lotemax, Baush & Lomb) (10, 47). Magyarországon a készítmény nincs forgalomban.

ClKLOSPORIN-A

A lokális ciklosporin-A hatékonyan alkalmazható a deszikkáló stressz okozta szemfelszíngyulladás csökkentésére, a könnytermelés fokozására (11, 53). Az Egyesült Államokban 2003-ban kapott FDA-engedélyt a ciklosporin-A 0,05% anionos emulzió (Restasis, Allergan), míg Magyarországon 2017 januárja óta érhető el a ciklosporin-A 1 mg/ml kationos nanoemulzió (Ikervis, Santen) a száraz szem betegséghez társult keratitis kezelésére (38). A ciklosporin immunmodulátor hatásának alapja a T-sejtes immunválasz szelektív blokkolása a kalcium aktivált, kalcineurin dependens nukleáris faktor gátlása következtében szuprimálódó IL-2-termelődés által (40). A ciklosporin csökkenti a könnyfilm inflammato rikus marker szintjét, antiapoptotikus, antiinflammatorikus hatású, növeli a kehelysejtdenzitást (6, 46). A terápiás hatás eléréséhez hosszabb ideig tartó kezelésre van szükség (67). A ciklosporin tartalmú szemcseppek becsepegtetését viszonylag jelentős arányban kíséri szemfelszíni égő érzés, amely jelentősen csökkenthető, ha a ciklosporin szemcsepp használata előtt néhány perccel a beteg tartósítószermentes műkönnyet csepegtet.

LIFITEGRAST

Az Egyesült Államokban 2016 júliusában kapott FDA-engedélyt az első kis molekulasúlyú integrin antagonista szemcsepp, a lifitegrast (5% lifitegrast-tartalmú Xiidra, Shire, MA, USA), amely hatásosnak bizonyult a száraz szem objektív és szubjektív tüneteinek csökkentésében. Magyarországon a készítmény jelenleg még nem elérhető (45, 60, 62). A T-sejt médiáit gyulladások csökkentésének egyik lehetősége annak megakadályozása, hogy a

T-sejt interakcióba léphessen az immunválasz egyéb sejtes elemeivel. Az integrinek heterodimer sejtfelszín-receptorok, ezek egyik tagja a limfocita funkció asszociált antigén-1 (LFA-1). Az LFA-1 elsődleges ligandja az intercelluláris adhéziós molekula-1 (ICAM-1), amely számos sejt felszínén megtalálható (endothel- és epithelsejtek, antigénprezentáló sejtek). Az LFA-1 - ICAM-1 kapcsolódást „immunológiai szinapszisának is szokták nevezni, utalva ezzel a folyamat T-sejtaktivációban betöltött kulcsszerepére (20, 42). A lifitegrast kompetitiven kötődik az LFA-1 egyik intracelluláris alegységéhez, gátolva ezzel a különböző limfocita szubpopulációk adhézióját, aktivációját, migrációját és proliferációját. A lifitegrast vízoldékony vegyület, a jelenleg piacon lévő szemcseppkészítmény ozmolaritása a humán könnyéhez hasonló, így csepegtetése során viszonylag ritkán tapasztalhatók lokális irritációs mellékhatások. A szemfelszíni gyulladáscsökkentő hatás maximuma 10-14 nap alatt kialakul, tehát lényegesen gyorsabban, mint a ciklosporin-A esetében (23).

A GYULLADÁS CSÖKKENTÉSE LOKÁLIS VAGY SZISZTÉMÁS ANTIBIOTIKUMMAL A tetraciklin és származékai csökkentik a baktériumok által termelt lipolitikus enzimek mennyiségét, így csökkentik a meibum kóros bomlása során felszabaduló toxikus termékeket, javítják a Meibom mirigy diszfunkció és az anterior blepharitis tüneteit (57). Az antiinflammatorikus hatásban szerepet játszik számos inflammatorikus mediátor (MMP-k, IL-1, TNF-a) termelődésének csökkentése. Alkalmazásuk elsősorban rosaceához társuló Meibom mirigy diszfunkció, inkurábilis krónikus blepharitis kezelésében javasolt (16, 61).

Táplálék-kiegészítők, diéta: az esszenciális zsírsavak szerepe

A szervezeten belül az omega-3 és omega-6 esszenciális zsírsavak

6

kompetícióban vannak a metabolizmusukat végző enzimek kötőhelyeiért (8). A keletkező eikosanoidok a gyulladások modulálásában fontos szerepet játszanak. Az omega-3 zsírsavak lebomlása során antiinflammatorikus eikosanoidok keletkeznek (pl. resolvinok, protektinek), az omega-6 metabolizmusa proinflammatorikus mediátorok termelődését eredményezi (pl. prosztaglandin-E2, thromboxan- A2, leukotrién-B4) (55). A fejlett országokban a szervezetbe jutó omega-3/omega-6 arány kb. 1:15, ami messze nem tekinthető optimálisnak (az ideális 1:4 lenne). Az omega-3 zsírsavak bevitelének növelése a szervezet gyulladásos balanszát javítja és így gyulladásos patomechanizmusú kórképekben potenciális szupportív terápiaként szolgálhat (58). Az omega-3 zsírsav pótlásának a száraz szem terápiájában betöltött szerepe egyelőre még nem teljesen tisztázott, azonban számos vizsgálat támasztja alá a kezelés hatékonyságát (14, 32, 43).

Következtetések

A terápiás algoritmusok általánosságban egymásra épülő, egymást követő kezelési módozatok mentén összeállított ajánlások. A száraz szem kezelésének fentebb összefoglalt, a TFOS DEWS II közleményekben részletezett vezérfonala azonban kissé más elv szerint értelmezendő. A száraz szem szubjektív tüneteinek és objektív jeleinek súlyossága az érintett betegpopuláció rendkívül heterogén volta miatt igen különböző, illetve egy adott beteg esetében is időről időre változik („inter-patient” és „intra-patient” variabilitás), így pedig lényegében lehetetlen egy adott vezérfonal követése. Amennyiben a betegség nem, vagy nem megfelelően reagál egy adott kezelésre, úgy addicionálisan vagy a korábbi kezelési mód felfüggesztésével új terápiás lehetőségek bevezetésének mérlegelése javasolt (lásd 1. táblázat terápiás lépései). Általánosságban a terápiás megközelítés az alacsony kockáza