Szemészet, 2020 (157. évfolyam, 1-4. szám)
2020-03-01 / 1. szám
A száraz szem kezelésének stratégiája: jelenlegi ajánlások, jövőbeni lehetőségek disztális szakaszok diktálnak és következményes acinus atrófia alakul ki. A folyamatot súlyosbítja, hogy a mirigy által termelt lipidek stasisa baktériumok kolonizációját indukálja. A meibum lebomlása a fokozódó lipolitikus enzimaktivitás miatt már intraglandulárisan elkezdődik, a keletkező toxikus-irritáló vegyületek (telítetlen szabad zsírsavak, prosztaglandinok, leukotriének) gyulladást indukálnak, a kialakuló krónikus szemhéj szél gyulladás (blepharitis) pedig tovább szűkíti a kivezető járatokat (34). A szemhéj szél kóros eltéréseinek kezelése alapvetően fontos a Meibom mirigy működésének optimalizálására. A szemhéjszéli pörköket, lemezes vagy grízes felrakodásokat rendszeresen el kell távolítani nedves vattapálcával vagy kifejezetten erre a célra fejlesztett törlőkendővel. A bakteriális felülfertőzések kezelése céljából időszakosan lokális és/vagy szisztémás antibiotikumkezelésre is szükség lehet (részletesebben lásd „A gyulladás csökkentése lokális vagy szisztémás antibiotikummal” fejezetben) (19). A terápiarefrakter blepharitisek esetében felmerülhet Demodex-fertőzés kóroki szerepe is. Ennek igazolódása esetén lokális teafaolaj-kezelés, valamint szisztémás ivermectin terápia (esetleg metronidazollal kombinálva) javasolt (52, 68). Meibom mirigy diszfunkció esetén a kivezető járatokat eltömítő sűrű meibum eltávolítása, a szemhéj szöveteinek melegítése (meleg borogatás, melegítő szemmaszkok vagy kifejezetten erre a célra kifejlesztett készülékek segítségével), a szemhéj szél rendszeres megtisztítása (szemhéjhigiéné), lipidtartalmú műkönnyek használata javasolt (19). Kontrollált klinikai vizsgálatok támasztják alá, hogy 500-1200 nm közötti nonkoherens intenzív pulzus fénykezeléssel (intense pulse light therapy: IPL) javítható a könnyfilm stabilitása és csökkenthetőek a száraz szem szubjektív tünetei is (22, 66). Kereskedelmi forgalomban vannak olyan orvostechnikai eszközök is, amelyekkel a szemhéj szöveteinek melegítése, illetve pulzus fénykezelése és a Meibom-mirigyek besűrűsödött intraduktális tartalmának kiürítése egyidejűleg kivitelezhető. Inkomplett szemhéjzárás kezelése Az esetlegesen fennálló szemhéj maipozíciót korrigálni szükséges (entropium, ectropium). Nervus facialis bénulás esetén kialakult lagophthalmus körültekintő kezelést igényel, mert a folyamatos szaruhártya-expozíció igen gyorsan irreverzibilis szemfelszín károsodáshoz vezet (59, 65). A szemfelszín párásán tartásához óraüvegkötés, speciális páraszemüvegek éjszakai használata mellett szükséges lehet az alsó és felső szemhéjak különböző mértékű műtéti összezárására (blepharorraphia). A szemrés szűkítése a felső szemhéjba implantált súlyok segítségével is lehetséges (17). A szemfelszíni gyulladás csökkentése Akár a csökkent könnytermelés, akár a fokozott párolgás áll a szemszárazság hátterében, a patológiás folyamatok kialakulásának középpontjában a könnyfilm ozmolaritásának megnövekedése áll. A hiperozmolárissá váló könnyfilm a szemfelszín epithelsejtjeiben ozmotikus stresszt vált ki, ami sejtkárosító folyamatok kaszkádszerű láncolatát indítja el. A gyulladásos folyamatok a membránhoz kötött (glikokalix) mucin csökkent expressziójához, a - túlnyomóan a kehelysejtek, kis mértékben a könnymirigy által termelt - szolubilis mucin csökkent termelődéséhez, a szemfelszín epithelsej tjeinek apoptosisához vezetnek (63). A hiperozmolaritás önmagában, nonapoptotikus mechanizmussal is károsítja a szaruhártya és a kötőhártya epithelium ozmoregulációját, ami sejtpusztuláshoz vezet. Ezek a folyamatok tovább instabilizálják a könnyfilmet, ami az ozmolaritás további növekedéséhez vezetve zárja a patológiás folyamatsor által létrehozott circulus vitiosust. Mivel a gyulladás alapvető szerepet játszik a száraz szem okozta szövetkárosodás kialakulásában, csökkentése a kórkép kezelésének fontos részét képezi. Kortikoszteroidok Az erőteljes gyulladáscsökkentő és immunszupresszív hatással rendelkező glükokortikodok lokális alkalmazása jelentősen csökkenti a száraz szem szubjektív tüneteit és javítják a szemfelszín állapotát. A T-sejt működés szuprimálása számos proinflammatorikus citokin csökkent termelődését eredményezi, a foszfolipáz-A2 gátlása a gyulladásos kaszkád folyamat mediátorainak (prosztaglandinok, leukotriének) bioszintézisét gátolja (31, 37). A szteroidok hosszabb távú alkalmazásának azonban súlyos szemészeti mellékhatásai ismeretesek (szemnyomás emelkedése, kataraktogén hatás, opportunista fertőzések kialakulása), így - amennyiben egyéb terápiás lehetőségekkel nem érhető el kellő hatásos - kizárólag rövid ideig tartó kezelés jöhet szóba középsúlyos és súlyos száraz szem esetén (41). A lokális szteroidkezelés a jelentős gyulladáscsökkentő hatás miatt azonban súlyosabb szemfelszín érintettség esetén általában nem kerülhető el és amennyiben megfelelő szemészeti kontroll mellett történik az alkalmazása, a mellékhatások előfordulásának esélye is jelentősen csökkenthető. Jelentős erőfeszítések irányulnak olyan lokálisan alkalmazható szteroidkészítmények fejlesztésére, amelyek speciális szerkezeti tulajdonságuk révén lényegesen jobb mellékhatásprofillal rendelkeznek a jelenleg általánosan elérhető készítményeknél. A retrometabolikus gyógyszertervezés a gyógyszervegyészet azon területe, ahol egy fő hatóanyag („lead compound”) inaktív, ugyanakkor kevesebb mellékhatással bíró metabolitjának speciális szerkezeti átalakításával hoznak létre aktív, de a jobb mellékhatásprofilt megtartó, így kevesebb adverz reakciót okozó vegyületet (5). A loteprednol-etabonat hatóanyagú szteroid szemcsepp az első ún. 5
