Szemészet, 2020 (157. évfolyam, 1-4. szám)
2020-09-01 / 3. szám
Tubercular Uveitis - A Case Report Of Serpiginous-like Choroiditis 1 . táblázat: Serpiginosus chorioideopathia és serpiginoid chorioiditis differenciáldiagnosztikája Serpiginosus chorioideopathia Serpiginoid chorioiditis Anamnézis negatív endémiás területen (pl. India) való megfordulás kontaktus tbc-fertőzöttel nem multifokális multifokális bilateralis unilateralis elülső csarnoki gyulladás nincs vagy enyhe elülső csarnoki gyulladás jellemző Klinikai kép vitritis nincs vagy enyhe vitritis jellemző papillából kiinduló lézió kezdetben papillával nem összefüggő léziók antituberkulotikus terápiára nincs javulás antituberkulotikus terápiára javulás Kiegészítő vizsgálatok Mantoux-bőrpróba/Quanti- FERON-teszt: negatív Mantoux-bőrpróba / Quanti- FERON-teszt pozitív mellkasröntgen/CT: negatív mellkasröntgen/CT: pozitív Rövidítések: tbc = tuberkulózis, CT = komputertomográfia el (4). A leggyakoribb a serpiginoid chorioiditis, amely nagyon hasonlít a white dot szindrómák közé sorolt serpiginosus chorioideopathiához (1. táblázat). Ritkábban a chorioideában kialakulhat nagyobb méretű, szoliter, sárgás színű, elmosott határú, tumorszerű elváltozás, ún. tuberculoma. Tbc-eredetű chorioi ditis jelentkezhet továbbá fokális vagy multifokális chorioiditis for májában. Az utóbbi entitásba sorolják a miliaris tbc-fertőzésben megfigyelhető, /2 papilla átmérőnél kisebb méretű, multiplex, szürkésfehér színű nodulusokat, ún. tuberculumokat (15). A chorioiditist kísérheti a retinalis vénákat érintő, okkluzív vasculitis. A tbc-eredetű intermedier uveitis hógolyó- és hópadképződéssel járhat. Az elülső uveitis általában krónikus lefolyású, granulomatózus gyulladás formájában jelentkezik, masszív pupilláris letapadásokkal, esetenként iris nodulusokkal (5, 7). A mikrobiológiai és képalkotó eljárások fejlődése ellenére a tbc-eredetű uveitis diagnosztizálása továbbra is kihívást jelenthet. Polimeráz láncreakcióval (PCR) ugyan kevés mintából is azonosítható a baktérium, intraokuláris mintavételre azonban nincs minden esetben lehetőség, ezen kívül a vizsgálat szenzitivitása alacsony (4, 7). Immunológiai tesztek közül a Mantoux-bőrpróbánál megbízhatóbb az interferon-gamma release assay (IGRA)-teszt. Az előbbi esetében a nem tuberkulózist okozó Mycobacteriumok, illetve a BCG-vakcináció álpozitív bőrreakciót okozhat. A perifériás vérből elvégezhető IGRA-teszt a Mycobacterium tuberculosis specifikus antigének (ESAT-6, CFP-10, TB7.7[p4]) által szenzitizált limfociták interferon-gamma termelését méri, specificitása magasabb, eredményét nem befolyásolja korábbi BCG-oltás vagy a legtöbb nem specifikus Mycobac terium (kivétel: M. kansasii, M. szulgai, M. flavescens, M. marinum) (6, 10, 11, 12). Magyarországon elérhető IGRA-teszt a QuantiFERON-TB GOLD In-Tube teszt. A tüdőfolyamat kimutatására a mellkasról készült komputertomográfia a röntgenfelvételnél érzékenyebb. Fontos az egyéb szóba jövő etiológa, mint pl. serpiginosus chorioideopathia, sarcoidosis, szifilisz, toxoplasmosis, herpeszvírus-fertőzések kizárása (7, 13, 24). Okuláris tuberkulózisra típusos klinikai kép, pozitív immunológiai teszt és tbc-fertőzésre gyanús tüdőelváltozás esetén a diagnózis felállítható abban az esetben is, ha intraokuláris mintából a kórokozó nem mutatható ki (4). Tbc-fertőzés igazolása esetén a beteget kombinált antituberkulotikus kezelésben szükséges részesíteni. Két hónapig alkalmazott rifampi cin, pirazinamid, izoniacid, ethambutol négyes kombinációt követően minimum 4 hónapig javasolt a kezelést rifampicin és izoniacid kettős kombinációjával folytatni (7, 23). Az antituberkulotikus terápiának azonban súlyos mellékhatásai lehetnek, leggyakrabban hepatotoxicitás (izoniacid, rifampicin, pyrazinamid), hyperbilirubinaemia (rifampicin), opticus neuropathia (ethambutol), hyperurikaemia (pyrazinamid) jelentkezhet (10). Ezért előfordulhat, hogy a pulmonológusok csak hármas kombinációt javasolnak. A gyulladásos tünetek csökkentése céljából a kezelés az antituberkulotikus terápia megkezdése után helyi vagy szisztémás szteroidterápiával egészíthető ki. Módszerek A következőkben tbc-eredetű serpiginoid chorioiditis egy esetét ismertetjük szemfenéki fotókkal, optikai koherencia tomográfia (OCT), optikai koherencia tomográfia-angiográfia (OCTA), fluoreszcein-angiográfia (FLAG), autofluoreszcencia (FAF) felvételekkel dokumentálva. Esetbemutatás A 48 éves férfi egy hónapja fennálló jobb oldali foltlátás miatt jelentkezett a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikán. Az első szemészeti vizsgálatot megelőző időszakban fertőző megbetegedésre, lázas állapotra nem emlékezett. Szisztémás tünetről, mint pl. fáradtság, éjszakai izzadás, köhögés, fogyás, rákérdezésre sem számolt be. Édesapját évekkel korábban tbc-fertőzés miatt kezelték. A legutóbbi tüdőszűrő vizsgálaton, amely egy hónappal az első szemészeti megjelenése előtt történt, eltérést nem írtak le. Általános laboratóriumi vérvizsgálatá(226; X /
