Szemészet, 2020 (157. évfolyam, 1-4. szám)
2020-09-01 / 3. szám
Ophthalmie aspects of vasculitis, retinal vasculitis 23. ábra: 54 éves férfi, gyermekkora óta ismert jobb szem inveterált makuláris toxoplazmózisa. A bal szemen többször volt kezeletlen perifériás léziója, majd a maculatáj érintettsége miatt szteroidot kapott más intézményben. Extrém kiterjedésű friss folyamattal érkezett Klinikánkra. A képen antimikróbás terápiára már hegesedő zsugorodott beszűrődés, hatalmas atrófiával.. A lézióhoz vezető [temporális alsó és felső] ér okkluzív vasculitise látható (PCR-vizsgálattal igazolt toxoplasmosis] (szerző anyagából] aktív léziók esetén az antimikróbás kezelés alkalmazásának hiánya az intraocularis kórokozószám emelkedéséhez vezet (parazitózis!), és a recidívák gyakoriságát és súlyosságát fokozza. A lézióhoz vezető ér érintettsége látható a leggyakrabban ún. Kyrieleis-arteriolitis, de távoli erek, vagy diffúz vasculitis is kísérheti (64, 65, 66) (23. ábra). A Mycobacterium tuberculosis aktív, vagy látens formájában parainfekciózus folyamat, ritkábban intraocularis infekciózus folyamat formájában a szem bármely szövete, a retina erei is érintettek lehetnek. Leggyakrabban periphlebitis formá jában. A patomechanizmusban feltételezhető a kórokozó inváziója is, de a retinalis vasculitisek leginkább para-, illetve posztinfekciózus immunmediált folyamat következményei (5, 67, 68). A Mycobacterium tuberculosis patogenetikai hátterét feltételezik az Eales-betegség hátterében is. A terápiás döntést szisztémás tuberkulózis irányú kivizsgálásnak kell megelőznie, illetve retinalis érintettség esetén intrao cularis minta PCR-vizsgálata szükséges. Bizonytalan etiológia esetén hatásos antituberkulotikus kezelést követően, illetve profilaktikus fenntartó kezelés mellett alkalmazható a gyulladáscsökkentő terápia (69). Szifiliszben a primer infekciót követően, általában 6 hét után, de bármikor számolhatunk a szemtünetek megjelenésével. Vitritis, cho rioretinitis, opticus neuritis, retini tis és retinalis vasculitis kísérheti, amely érintheti az artériákat, kis ereket, a vénákat, vagy a teljes re tinalis érhálózatot (70) is. Retinitis esetén 63%-ban jelentkezik vascu litis, amely nodularis periarteritis, obliteratív endarteritis, és Kyrieleis-plakkok megjelenését egyaránt mutathatja (71). Retinalis vasculitis esetén minden esetben szifiliszszűrést kell végezni (preferáltan FTAABS- vagy RPR-vizsgálat javasolt). Pozitivitás esetén a neuroszifilisz terápiás protokollját kell követni. A borreliosist akut szakban leggyakrabban conjunctivitis kíséri. A diagnózis felmerülése feltételezi a kullancscsípést, típusos bőrtünetek megjelenését és a szeropozitivitást (Western-blottal). A gyakori fals szerológia lehetősége miatt bizonytalan esetekben intraocularis minta (szerológiai, illetve PCR) vizsgálata iránymutató. Az uveitis, retinalis vasculitis megjelenése a borreliosis krónikus, disszeminált stádiumában jellemző. Tartós doxycyclin-/ amoxicillin- és ceftriaxonkezelés javasolt (72, 73). Egyéb baktériumok: Bartonella henselae, Brucella, Streptococcus haemolyticus, Tropherima Whippelii, rickettsia speciesek szerepe a retinalis vasculi tisek hátterében ritkább. A Kyrieleis-vasculitis típusos képe infekciózus kórképekhez társul. Elsőként ocularis tuberkulózisban (74) írták le, leggyakrabban toxoplasmosishoz társul, de megjelenik herpeszes retinitisben (75), szifiliszben (76), HIV-retinitisben és rickettsiosisban is. A Kyrieleis-vasculitis a retinalis artériák falában gyöngysorszerű, sárgásfehéres, reflektív lerakódásként látható, amely mellett kezdetben az áramlás megtartott lehet (77) (24. A és B ábra). A Kyrieleis-fenomén - ismeretének hiányában - tévesen - nem infekciózus vasculitis feltételezéséhez, és fatális következményekkel járó hibás terápiás döntéshez (pl. szteroid-monoterápia alkalmazásához) vezethet! Kivizsgálás Hátsó uveitis esetén teljes körű szemészeti vizsgálat indokolt, minden esetben mindkét szem vizsgálatával (néha a panaszmentes oldal obskúrus tünetei iránymutatóbbak lehetnek, mint a panaszos oldalé). Szembogártágítás előtt el kell végezni a pupillareakciók és a CFF vizsgálatát, esetenként látótérvizsgálat is szükséges (papilla, látóideg, KIR-érintettség, perifériás kapilláris okklúziók lehetősége indokolja). Vasculitis okozta posterior seleritisre, retrobulbaris neuritisre a beteg panaszai, fájdalom, mozgáskorlátozottság, a látóideg funkciócsökkenése utalhat, és UH-, B-scan-vizsgálat, orbita MRI vizsgálat alátámaszthatja. A FLAG-vizsgálat a vasculitisek diagnosztikájában nélkülözhetetlen, gyanú esetén azonnali indikációval! A chorioidea részletesebb vizsgálatára ICG-angiográfia javasolt. (217) X z
