Szemészet, 2020 (157. évfolyam, 1-4. szám)
2020-09-01 / 3. szám
Vasculitisek szemészeti vonatkozásai - Retinalis vasculitisek 24. ábra: 31 éves férfi: gyermekkortól ismert a bal szem makuláris inveterált toxoplasmas chorioretinitise. A jobb szem apró multiplex recidivái mellett a temporalis érágakban foltos fehéres intravaszkuláris felrakodások láthatók CA], FLAG-vizsgálat során ezek festődést, eresztést nem mutatnak, az érlumen átjárható CB]: inaktív toxoplasmosis, Kyrieleis-plakkok az érfalban Cszerző anyagából] Infekciózus kórok felmerülése esetén bizonyos esetekben nem lehet a klinikai képre és a szerológiára hagyatkozni, ilyenkor intraocula ris mintavétel elvégzése indokolt PCR-vizsgálat, és tenyésztés céljából. A csarnokpunkció sebészi kockázata kisebb, viszont a csarnokvízből végzett vizsgálatok érzékenysége is kisebb, ez növeli az esetlegesen fals-negatív eredmény lehetőségét. A vitrectomia magas kockázatú diagnosztikus metódus, de bizonyos esetekben maga a körfolyamat, vagy az empirikus kezelés kockázata ezt meghaladja, ezért indokolt esetben, gondos mérlegelést követően a mintavételt el kell végezni. Általánosságban meg lehet fogalmazni, hogy típusos klinikai kép, jó látóélesség, perifériás érintettség esetén a szerológiai szűrést követően empirikus kezelés, és ex juvantibus diagnosztikus következtetés a választandó stratégia. A hátsó pólus érintettsége, súlyos gyulladás, gyors progresszió, kifejezett látásromlás, nem vizsgálható fundus, diagnosztikus bizonytalanság esetén az intraocularis minta vétel elvégzése nélkülözhetetlen és sürgős lehet. A mintából - infekció jelei esetén - PCR-vizsgálat és tenyésztés, nem infekciózus vagy masquerading jelenség gyanúja esetén citológiai vizsgálat szükséges flow citometriával, kenetkészítéssel (illetve a klinikai gyakorlatban még kevéssé elérhető citokinvizsgálatok). Fontos hangsúlyozni, hogy a vitrectomia csak olyan intézményben végezhető, ahol a minta további azonnali vizsgálatának lehetősége adott! Szisztémás kivizsgálás A szisztémás vasculitisek diagnózisának felállítása nem a szemész feladata, de a szemészeti tünet alapján a szemész felelőssége a diagnosztika és a konzíliumok indikálása, szervezése és moderálása. Ehhez nélkülözhetetlen a beteg exp lorativ anamnézis felvétele és orvosi dokumentációinak részletes áttekintése. A kivizsgálás célszerű tervezését, sorrendjét a panaszok, a klinikai kép, az előzmények, és az epidemiológiai megfontolások együttesen határozzák meg, de minden esetben az infekciózus kórokok kizárása az első, és esetenként sürgős lépés. Az infekt-szerológia értékelésének néhány szempontja Pozitivitás IgA-pozitivitás friss, akut infekció, vagy aspecifikus keresztreakció jele is lehet. A klinikai tünetek megfigyelése mellett savópárral ellenőrizni kell a szerokonverzió bekövetkezését (akut infekciót követően az IgA csökkenését, IgM megjelenését, és IgG-szint-emelkedést várunk). IgM-pozitivitás esetén aktuális infekció (amelyet követően az IgM-szint csökkenése és a specifikus IgG-szint emelkedése várható), vagy fals pozitivitás lehetséges (fals esetben az IgM-pozitivitás perzisztálhat, és elmarad a specifikus IgG- szint emelkedése). Izolált IgG-pozitivitás: a fertőző ágens oki szerepének lehetőségét felveti, de önmagában nem bizonyítja; nem utal friss infekcióra vagy reinfekcióra. A korábbi specifikus IgG-titer ismeretében annak emelkedése a közelmúltban lezajlott reinfekcióra, reaktivációra utal. A szemgolyóban zajló infekciózus folyamatok esetén viszonylagosan kicsi az antigénmennyiség, és/ vagy a szekvesztrált elhelyezkedés (vér-szem gát) miatt a szisztémás immunválasz nem feltétlenül mutatkozik meg, a keringésben megjelenő immunglobulinok mennyisége a laboratóriumi kimutathatóság alatt maradhat, fals negatív eredményhez vezetve! Az IgG-molekulák idővel érési folyamaton mennek át, ezt az aviditási vizsgálattal lehet igazolni, amelynek pozitivitása kizárja, hogy a fertőződés bizonyos időn belül zajlott le, vagyis, az aktuális klinikai kép esetén a specifikus IgG-pozitivitás relevanciájának megítélését segítheti. A leletek értékelésénél nem szabad figyelmen ■'218; \ z
