Szemészet, 2020 (157. évfolyam, 1-4. szám)
2020-03-01 / 1. szám
Diagnosis and treatment of ocular toxoplasmosis felmérést találhatunk az irodalomban, amelyek betekintést adnak az uveitissel foglalkozó szakemberek munkájába: míg a kezelőorvosok egy része csak a látást veszélyeztető lézióval foglalkozik, addig mások minden okuláris toxoplasmosist kezelni fognak, tekintet nélkül azok elhelyezkedésére (2, 7). Alapjában véve kevés bizonyíték van arra, hogy immunkompetens személynél az antimikrobás kezelés módosítaná a toxoplasmás retinochorioiditis természetes lefolyását, vagy jobb látásélességet biztosítana a gyulladás lezajlását követően (11). Azonban a tény, hogy eddig nem sikerült alátámasztani a terápia hatékonyságát, nem jelenti azt, hogy nem célravezető a gyógyszeres kezelés. A fenti probléma megoldását tűzte ki az a 2019 júniusában indult szisztematikus irodalmi áttekintés és metaanalízis, amelynek célja lesz a lehető legjobb, bizonyítékokon alapuló információk összegyűjtése az okuláris toxoplasmosis antibiotikum-kezeléséről, illetve a különféle kezelési módszerek hatékonyságának és biztonságosságának meghatározása (3). Mindezek mellett jelenleg a terápia mérlegelésekor relatív indikációt jelenthet (12): • a nervus opticust vagy a foveát fenyegető góc, • a betegség alatt jelentkező látásromlás vagy a látásélesség veszélyeztetettsége, • a mérsékelt-súlyos üvegtesti gyulladás, • az egy papillaátmérőt meghaladó méretű lézió, • amennyiben a betegség egy hónapnál tovább perzisztál, • valamint több aktív góc jelenléte. Egyértelműen javasolt kezelést indítani immunkomprimált pácienseknél, kongenitális betegségben, valamint frissen fertőződött terhes nők esetében. Az American Academy of Ophthalmology által javasolt, legalább 5-6 hétig tartó kezelési stratégiákat az 1. táblázat mutatja be. Hazánkban, és számos országban az ajánlott hatóanyagok közül a ténylegesen és 1 . táblázat: American Academy of Ophthalmology által javasolt, legalább 5-6 hétig tartó kezelési stratégiák C1 21 Hármas kezelési stratégia [felnőttek esetén] • Pirimetamin feltöltő dózisban naponta 50-100 mg per os, majd 25-50 mg • Szulfadiazin naponta négyszer 1 mg per os • Szteroid 0,5-1 mg/tskg naponta, a gyulladás mértékétől függően (kizárólag az antimikrobiális kezelés megkezdése után 48 órával, vagy azzal együtt indítva, immunkompetens pácienseknél) + naponta 15 mg folsav (a pirimetamin miatti mieloszupresszió prevenciója céljából) Alternatív stratégia [felnőttek esetén] • 250 mg azitromycin per os naponta, 50 mg pirimetaminnal kombinálva, vagy • 800/160 mg szulfonamid és trimetoprim per os naponta kétszer; szteroiddal kombinálva Veleszületett toxoplasmosis esetén • Pirimetamin szulfadizainnal kombinálva, folsav kiegészítéssel 1 éven keresztül [gyermek infektológussal konzultálva) Terhesség esetén szerzett friss toxoplasmosis esetén • 400 mg spiramycin per os naponta háromszor • Alternatív: azitromycin, clindamycin, atovakon (hatóránként 750 mg) • Szisztémás mellékhatások és teratogenitás kivédése céljából intraokuláris clindamycininjekció, rövid hatású peribulbaris szteroidinjekció (dexamethason) anyagilag is elérhető kezelési alternatíva a szteroiddal kiegészített szulfonamid és trimetoprim kombinációja, amelyet a szemészek sokszor választanak a biztonságosabb mellékhatásprofil reményében is (12). Bár korábbi irodalmi adat szerint ez az alternatíva kevésbé hatásos a pirimetamin és szulfadiazin kombinációjához képest (10), egy összehasonlító vizsgálatban a gyógyszer-kombinációk között nem mutatkozott szignifikáns különbség, sem a lézió méretének csökkenésében, sem a kezelést követő látásélességben, és érdekes módon mindkét kezelt csoportban azonos volt a mellékhatások előfordulása is (15). Az okuláris toxoplasmosis kimúlásának megelőzésében terápiás alternatívát jelenthet a hosszú távú, akár egy vagy két évig is tartó kúra, amely előnyös lehet az alábbi betegpopulációban: immunkomprimált egyéneknél, a betegség gyakori visszatérése esetén (két évnél rövidebb az inaktív időszak), az első aktív toxoplasmás lézió megjelenését követően, amennyiben a fennálló aktív góc helyzetéből adódóan a látást veszélyezteti, illetve azoknál a középkorú és idősebb betegek esetében, akiknél a toxoplasmás retinochorioiditis időskorban jelentkezik először (13). Intraokuláris beavatkozás előtt álló, ismert toxoplasmás retinochorioiditises betegek előkezelése is vitatott, de egy 2014-es tanulmányban azt találták, hogy profilaktikus parazitaellenes kezelés alkalmazása nélkül sem emelkedett meg szignifikánsan az okuláris toxoplasmás reaktivációk száma (6). Esetbemutatás Az 52 éves, immunkompetens férfi beteg 2013-ban jelentkezett először szemészeti ambulanciánkon, mindkét szemen teljes visussal. Foltlátást panaszolt jobb szemén, ahol akut centrális serosus chorioretinopathiát (CSCR) diagnosztizáltunk OCT-felvételek alapján, amely három hónap alatt spontán gyógyult. 2015-ben panaszai jobb szemén kiújultak, ekkor azonban 14
