Szemészet, 2019 (156. évfolyam, 1-4. szám)
2019-03-01 / 1. szám
Scleral reinforcement surgery in progressive, high myopia Bevezetés A myopia - és ezen belül a progresszív, nagyfokú myopia prevalenciája - drámai növekedést mutat az utóbbi időben világszerte. Társadalmi-gazdasági jelentőségét nem lehet alábecsülni, számos országban a vaksági statisztikák élén áll, amiért a myopia malignus változata, a progresszív vagy degeneratív myopia a felelős. Ennek a természetes lefolyását ismerjük, amelyet Shih és munkatársai ismertettek tanulmányukban: azt mutatták meg, hogy myopiás maculopathia eseteiben az életkor milyen jelentős tényező a degeneratív elváltozások és ezzel párhuzamosan a látásromlás kialakulásában (27). A myopiák különböző típusainak kialakulásában egyaránt alapvető szerepet játszik a genetika (25, 33). Az ún. „egyszerű” és a nagyfokú, progresszív myopiák öröklődése alapvetően eltér egymástól - ez is aláhúzza a két entitás különböző voltát (37). A myopiák túlnyomó többsége a külföldi szakirodalomban „egyszerű” myopiaként említett kis- és közepes fokú myopia, amelyek egyszerű fénytörési hibák, és különböző látásjavító eszközökkel (szemüveg, kontaktlencse), valamint refraktív lézeres műtétekkel jól javíthatók. Ezek multifaktoriális öröklődésűek - kialakulásukban és progressziójukban a környezeti tényezők szerepe igen jelentős, így itt a myopia-kontroll lehetőségei változó sikerrel alkalmazhatók. A nagyfokú, progresszív myopia ezzel szemben, ahogy a patológiás jelző is mutatja, betegség, amely jelenleg nem gyógyítható, csak a progressziója lassítható. Ez a típus monogénes öröklődésű, alapvetően genetikai hiba, a környezeti tényezők szerepe itt elhanyagolható (37). A multifaktoriálisan öröklődő kis- és közepes fokú myopiák esetében, ha a genetikai adottságokhoz hátrányos környezeti tényezők/folyamatok is adódnak, többszörösére nőhet a myopia kialakulásának, progressziójának a rizikója (9). Ezek: a sok közeli munka végzése, a kevés szabadban eltöltött idő, és az urbanizált lakókörnyezet (13). Ezekről és a myopia progressziójában játszott szerepükről számos közlemény, előadás szól manapság (10, 15, 23, 29). Mindazonáltal, ezen megfigyelések egyike sem új keletű: az „iskola myopia tan” Cohn (1867), az „alkalmazkodási görcs” magyarázata Sato (1957), a „deprivációs myopia” elmélete Rabin (1981), végül az urbanizáció és a megváltozott táplálkozási szokások jelentőségének hangsúlyozása az ametropiák manifesztációjában Kettesy professzor nevéhez fűződik (16). A kis- és közepes fokú myopiák (<6,0 D) kontrolljára fentiek alapján számos próbálkozás történik napjainkban is, különböző mértékű sikerrel. Mind közül a 0,01%-os atropin cseppentésével történő gyógyszeres terápia bír a gyakorlatban jelentős myopiaprogresszió-gátló hatással (5). További, változó vagy kérdéses hatékonyságú lehetőségek: bi- vagy multifokális szemüveg, illetve kontaktlencse viseltetése; szemüveges monovision (alkalmazása gyerekeknél - a következményes anisometropia és amblyopia veszélye miatt - nem javasolható); a klinikai gyakorlatban már régebb óta alkalmazott eljárás, az orthokeratológia; valamint új megközelítésként a perifériás myopiás defocus létrehozására, és ezzel a tengelyhossz-növekedés gátlására irányuló terápia, amely célra Sankaridung és munkatársai speciális, ún. „dual-focus” kontaktlencsét fejlesztettek ki (24, 31, 34). A fenti próbálkozások a szemgolyó megnyúlásának két fő oka közül az optikait célozzák meg. Eszerint a retinán bizonyos vizuális ingerekre (akkomodáció, ekvatoriális húzóerő hatására kialakuló hypermetropiás defocus) a szemtengelyhossz növekedését serkentő anyagok szabadulnak fel. Következésképpen, myopiás defocus létrehozásával a tengelyhossz-növekedés megállítható (7). A normál és kóros szemtengelyhossz-növekedést egyaránt befolyásoló másik kardinális tényező a sclera biomechanikai stabilitása. Nagyfokú myopiás szemekben a sclerális extracelluláris mátrix átrendeződése miatt a szöveti szilárdságért felelős kötőszöveti rostok meggyengülnek, a sclera a folyamatos húzóerőnek nem tud ellenállni, fokozatosan kitágul. Ez a lényege az ún. malignus, azaz nagyfokú, progresszív myopiának, amely hosszú távon a sclerával együtt kóros mértékben táguló chorioideán és retinán kialakuló degeneratív elváltozások miatt irreverzibilis látáskárosodáshoz, akár látásvesztéshez vezet. Ilyen esetekben a sclerán kell beavatkozást végeznünk, hogy ennek a folyamatnak gátat szabjunk (17). Erre született a myopiaellenes műtétek sorában a sclera megerősítését célzó és ezzel a kóros szemtengelyhossz-növekedést gátló scleramegtámasztás. A myopiaellenes műtéteket Krwawitz három csoportba sorolta aszerint, hogy a szem mely részén (cornea, lencse, sclera) történik a beavatkozás (19). A cornealis törőerő megváltoztatását célzó, illetve a lencsén refraktív céllal végzett műtétek „a myopiának, mint fénytörési hibának a korrigálására alkalmasak... Egészen más a helyzet”, ha a myopiára nem mint fénytörési rendellenességre, hanem a progreszszív myopiára, mint súlyos következményekkel járó betegségre gondolunk” (19). Mivel a progresszív myopia lényege az, hogy a sclera az élet folyamán folyamatosan, a növekedés befejezte után is, és a normálisnál nagyobb mértékben tágul, ilyen esetekben „logikus, hogy nem a corneán, hanem a sclerán kell valamit tennünk” (19). A sclera megtámasztásának elvi alapjait Sevalev dolgozta ki 1930-ban, és progreszszív, nagyfokú myopiában (-6,0 D felett) ez mind a mai napig az egyetlen eredményesen alkalmazható eljárás a szemtengelyhossznövekedés, és ezzel a myopia progressziójának a gátlására. Indikációját korábbi gyakorlat alapján a nagyfokú (>6,0 D), progresszív (>1,0 D romlás évente), degeneratív myopia képezi (12). A gyermekkori indikációk alkotják a legnagyobb csoportot, mivel a műtét lényege éppen az, hogy a súlyos 40
