Szemészet, 2019 (156. évfolyam, 1-4. szám)
2019-12-01 / 4. szám
Factors influencing outcomes after vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy magukra. A CLARITY beteganya gán végzett altanulmányban kimutatták, hogy retinális oxigenizáltság a PRP, illetve aflibercept kezelést követően nem különbözik lényegesen egymástól, aflibercept kezelést követően a neovaszkularizáció gyorsabban regrediál. Ultraszéles látószögű angiográfiával megmérték, hogy a papillán kialakuló proliferáció esetén a legnagyobb az avaszkuláris terület (17, 28). Fontos kiemelni, hogy ezen tanulmányok az injekciók használatával kapcsolatos, csupán néhány éves tapasztalatokról számoltak be, így további vizsgálatok szükségesek a szerek hosszú távú hatásait kielemezendő. Tisztázásra szorul az anti- VEGF-kezelések időtartama is. Szükséges figyelembe venni, hogy a terápiás döntést lényegesen befolyásolja a beteg általános állapota, mivel az anti-VEGF-injekciók adása kardiovaszkuláris szövődményekkel, a retinális kapilláris hálózat károsodásával járhatnak, illetve a trakciós abláció veszélye sem elhanyagolható. A megfelelő kezelés kiválasztásánál ezeken kívül megfontolandók a kezelés költsége, a betegcompliance és a kontrollvizsgálatok gyakorisága. Például a fiatal, munkaképes cukorbetegeknél, akiknél alacsony a compliance és nem biztosítható a folyamatos kontroll, a vakság megelőzésének legfőbb eszközének a korai PPV számít. Vitrectomia Amióta Robert Machemer 1973-ban elsőként végzett el pars plana vitrectomiát (PPV) egy cukorbeteg páciens szemén nem tisztuló üvegtesti vérzés miatt, a PPV technikája igen nagy fejlődésen, modernizálódáson ment keresztül, így a vitrectomia indikációi is kibővültek, az elérhető eredmények javultak. A Mária utcai Szemklinikán Salacz professzor úr végezte az első pars plana vitrectomiát és nagy szerepet játszott a módszer hazai elterjedésében. Évtizedekkel a Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) vizsgála tai után a PPV technikai hátterének fejlesztése (endolézer PRP, 23-27G vitrectom) és anti-VEGF-injekciók megjelenése miatt az akkori ajánlások kezdik elveszíteni jelentőségüket. Vitrectomiát diabéteszes betegeknél jelenleg legtöbbször hátsó pólust érintő trakciós leválás, és nem tisztuló üvegtesti vérzés esetén végzik. A perzisztáló üvegtesti vérzésen és a makulatájat érintő trakciós retinaleváláson kívül a progresszív fibrovaszkuláris proliferáció, ghost cell glaukóma, trakció okozta diabéteszes makulaödéma (DME) eseteiben is jó eredményeket értek el (12, 20). Korai PPV-vel megelőzhető a trakciós leválás, hosszú távon stabilizálható a szemfenéki állapot, csökkenthető a komplikációk száma és nem utolsósorban az egészségügyi költségek. Ma már egyre inkább korai műtétet részesítik előnyben, a pregliotikus fázisban elvégezve jobb posztoperatív látóélesség érhető el (16). Berrocal és munkatársai összehasonlították a PRP- és korai PPV-kezelés minimum nyolc éven át követett hatásait, és mind a posztoperatív látóélesség, mind a később szükséges PRP- és PPV-kezelés arányának tekintetében a korai PPV előnyös hatásait bizonyította. Egyedüli hátrányként a szürkehályog gyorsabb progresszióját említették ebben a csoportban (22). Vizsgálatunk során is azt tapasztaltuk, hogy a korai szakban végzett vitrectomiák eredményesebbek. Preoperatív adjuváns anti-VEGF injekciós kezeléssel a műtéti biztonság még tovább növelhető, illetve az intra- és posztoperatív szövődmények előfordulása is csökkenthető: intraoperativ vérzés ritkábban fordul elő, csökken az intraoperativ endodiathermia igény, rövidebb műtétek, kevesebb iatrogén retinaszakadás, kevesebb korai posztoperatív visszatérő üvegtesti vérzés, vagy annak gyorsabb felszívódása érhető el (34, 44). Intravitreális anti-VEGF adásával a műtét technika is egyszerűbbé válik, pl. a membránok könnyebben lehúzhatóak lesznek. Zhao és munkatársai jobb posztoperatív BCVA-ról is beszámoltak adjuváns anti-VEGF-keze{296; V / léssel kiegészített PPV-k után (45). Viszont preoperatív adjuváns kezelés esetén sem szabad megfeledkezni a műtét alatti, és az azt követő panretinális lézerkezelésről, mivel előkezelés során adott intravitreális anti-VEGF csupán négy hétig biztosít megfelelő VEGF-gátlást, ráadásul ennek nagy része eltávolításra kerül a vitrectomia során. Bár több nemzetközi tanulmányban leírták a preoperatív anti-VEGF-injekciók adásának előnyeit, jelen vizsgálatunkban az szignifikánsan nem befolyásolta a látóélesség alakulását, a posztoperatív vérzés kockázatát nem csökkentette. Vitrectomiát követő hetekben-hónapokban az üvegtesti vérzés kialakulása nem ritka, egyes tanulmányok szerint ennek incidenciája 4- 45%-os a PDR-es betegeknél (22, 29). Motoda és munkatársainak vizsgálata szerint a késői posztoperatív szakban kialakuló vérzések legfontosabb prediktora a műtét időtartama (25). Emellett a sclerotomiás sebnél kialakuló fibrovaszkuláris proliferációt is a vérzések egyik lehetséges okaként említik (15). Gáz tamponád használatával, sclerotomiás seb melletti cryopexia végzésével, preoperatív anti-VEGF-kezeléssel és agresszív preoperatív PRP- kezeléssel jelentősen csökkenthető a posztoperatív üvegtesti vérzések kialakulásának valószínűsége (41). Szilikonolajat többnyire a súlyosabb esetekben alkalmaztunk. Hosszú távon azonban neovaszkularizáció mellett fontos szerepet játszik a szekunder glaukóma kialakulásban. Posztoperatív makulaödéma, A KIÚJULÓ NEOVASZKULARIZÁCIÓ KEZELÉSE Yoshida és munkatársai vizsgálata alapján a PDR-es betegek üvegtesti terében posztoperatívan mérhető emelkedett MCP-1- és IL-6-szintek felelősek még a sikeres vitrectomiák után is az elhúzódó gyulladásos folyamatokért, amelyek posztoperatív DME kialakulásához vezetnek (42). Bár a szürkehályog-műtétek után kialakuló posztoperatív CME pre-
