Szemészet, 2019 (156. évfolyam, 1-4. szám)

2019-12-01 / 4. szám

A proliferativ diabéteszes

retinopathia miatt végzett vitrectomia

venciójában és kezelésében ismert a topikális nem szteroid gyulladásgátlók (nepafenac) szerepe, a vitrectomiát követő ödémák megelőzésében és kezelésében viszont már kérdéses (26).

A lézerkezelésen kívül a szteroidok használata is elterjedt a DME kezelésében parabulbaris- és intravitreális injekció, illetve intravitreális implantátum formájában, mivel erős gyulladáscsökkentő hatás mellett javítják a retinális sejtek működését is, csökkentik a retina megvastagodását. A mellékhatások (IOP- emelkedés, katarakta) csökkentésének céljából, valamint a gyakori injekció adásának elkerülése miatt fejlesztették ki az intravitreális depó készítményeket, amelyekből folyamatosan, hónapok alatt szabadul fel a szteroid. (Fluocinolon-acetonid: Retisert, Iluvien; Dexamethason: Ozurdex). Terápiarefrakter makulaödéma eseteinél szteroidimplantátumok üvegtesti térbe helyezésével kiegészített vitrectomiák előnyös hatásairól is beszámoltak már több tanulmányban (19).

Az intravitreális injekcióban alkalmazott triamcinolon-acetát (TCA) makulaödéma-csökkentő és látóélesség javító hatása átmeneti. A Protocol E

vizsgálata szerint a peribulbarisan adott TCA-nak még fokális lézerrel kiegészítve sincs előnyös hatása a DME kezelésében. Ezzel szemben a

Protocol I

szerint az intravitreális TCA lézerkezeléssel kiegészítve pseudophakia esetén nagyobb látóélesség javulást okoz, mint önmagában lézerkezelés (3, 9, 10).

Mind a posztoperatív DME, mind a neovaszkularizáció kezelésében kiemelt szerepe van az anti-VEGF- injekcióknak. A három különböző anti-VEGF-injekció összehasonlítása a

Protocol T-nek

köszönhető: kezdő BCVA <20/50 esetén két év után az aflibercept és ranibizumab adása után is a bevacizumabnál nagyobb mértékben javult a látóélesség, míg 20/32 vagy 20/40 kezdő BCVA esetén a három szer egyformán hatékonynak bizonyult, azonban a bevacizumab adását találták a legköltséghatékonyabbnak (18, 30, 40). A

Protocol U az intravitreális ranibizumab kezelést hasonlította össze a ranibizumab + intravitreális dexamethason kombinált kezeléssel anti- VEGF-terápiára nem reagáló DME- esetekben, és vizsgálta a kétféle terápia rövidtávú (féléves) hatását a látóélességre. Nem találtak különbséget a látóélesség-javulás tekintetében, a CST átlagos csökkenés viszont nagyobb volt a kombinációs kezelést kapó esetekben (24).

A tanulmányunk gyengeségei retrospektív jellegéből és a nem nagy elemszámból adódnak: pl. anyagcsere-paraméterek hosszú távú követése, a posztoperatív makulaödéma gyakorisága, kezelése, vagy a látóélesség - ingadozó vérnyomás - posztoperatív vérzés összefüggései a statisztikai modellben. A saját gyakorlatunkra vonatkoztatva azonban levonhatunk néhány következtetést, amelyek mások számára is megfontolhatok lehetnek. Ezek közé tartozik, hogy a korai vitrectomia előnyösebb. Emiatt, bár a műtét előtt alapvető lenne az anyagcsere-paraméterek célértékre való beállítása és azon tartása, a rossz anyagcseréj ű betegeknél nem érdemes várni a szénhidrát-anyagcsere normalizálására, mert ez fokozatosan zajlik és hosszabb időt vesz igénybe. Ezalatt a PDR a PRP ellenére tovább progrediálhat, megindulhat a gliotizáció, trakciós leválás alakulhat ki, a prognózis romlik. A PDR progressziójának megelőzésében fontos szerepe lehet az anti- VEGF-kezelésnek. Ekkor azonban mérlegelnünk kell egyfelől a fokozott kardiovaszkuláris kockázatot, hiszen a cukorbetegek egyben érbetegek is, mortalitásuk a szívinfarktust átvészelő betegekével egyezik (21, 39). Másrészt figyelembe kell vennünk a retinális trakció veszélyét. Amit a mindennapi gyakorlatunk számára mindenképp fontosnak tartunk az az, hogy bármenynyire is kényszerítő körülmények állnak fenn egy műtétet illetően, a vérnyomás beállítása alapvető, semmiképp ne legyen ingadozó. Vizsgálataink azt mutatták, hogy a szekunder glaukóma jelentős szerepet játszik a rossz prognózisban. Mivel a kezelése hosszú távon nem könnyű, itt is a megelőzésre kell törekednünk, pl. a megfelelően elvégzett PRP-kezeléssel és ha csak lehet, kerüljük a szilikonolaj alkalmazását. Úgy gondoljuk, ma már számos eszköz áll a szemorvos rendelkezésére, hogy segítsen a betegnek a jó látás megőrzésében mindaddig, amíg anyagcseréje ismét tartósan egyensúlyba nem kerül.

Irodalom

1. International

NK-HK. Vision Atlas.

Available from: vision-trends/ diabetic-retinopathy/.

http://atlas.iapb.org/

2. Tóth

G,

Szabó

D,

Sándor

GL,

et al. Cukorbetegség

és retinopathia

diabetica regionális

egyenlőtlenségei Magyarországon az 50 éves és idősebb korú lakosság körében. (Regional

disparities

in the prevalence of diabetes and diabetic retinopathy in Hungary in people aged 50 years and older). Orvosi

Hetilap 2017;

158: 362-367.

3. Szabó

D,

Sándor

GL,

Tóth

G,

et al. Visual impairment

and blindness in

Hungary. Acta

Ophthalmol 2018; 96: 168-173.

4. Photocoagulation

treatment of proliferative

diabetic

retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group.

Ophthalmology 1981; 88: 583-600.

5. Klein

R, Knudtson MD,

Lee

KE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XXII the twenty-five-year progression of retinopathy in persons with type 1 diabetes. Ophthalmology 2008; 115: 1859-68.

6. Flynn

HW Jr., Chew EY, Simons BD, et al. 3rd. (Pars plana vitrectomy in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. ETDRS report number 17. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1992; 99: 1351-7.

7. Mahalingam

R Topiwalla TT, and Ganesan G. Vitreous rebleed following sutureless vitrectomy: Incidence and risk factors. Indian journal of ophthalmology 2018; 66: 558-561.

1297;

X /