Szemészet, 2019 (156. évfolyam, 1-4. szám)
2019-03-01 / 1. szám
First experiences with local interferon alpha-2b immunotherapy Bevezetés A szemfelszíni laphám-neoplasia egy betegségspektrum, amely magába foglalja a cornea- és/vagy conjunctivahám enyhe atípiájától egészen az invazív laphám-karcinómáig terjedő kórképeket (11). A betegség kezelése hagyományosan a sebészi excíziót (széles ép széllel és „no touch” technikával) jelentette kiegészítő krioterápiával (28). Azonban a recidiva nagyarányú előfordulása, illetve a reoperáció limbális őssejt-elégtelenséget magában hordozó veszélye miatt a gyógyszeres kezelés egyre elterjedtebbé vált (18). A helyi farmakoterápia (kemo-, illetve immunterápia) mind önmagában, mind a sebészi beavatkozást kiegészítve alkalmazható. A topikális alkiláló ágens mitomycin-C, az antimetabolit 5-fluorouracil, illetve perilesionalis/subconjunctivalis és topikális interferon (INF) alfa-2b mind hatékonynak bizonyultak a laphámeredetű neoplasia kezelésében (3, 8,15). Az interferon-alfa egy természetes citokin, amely jelentős antivirális, tumorellenes és immunmoduláns hatásokkal rendelkezik (17). Ez a fehérje bizonyos jelátviteli utak direkt aktiválásán keresztül antiproliferatív hatásokat indukál, valamint immunmediált folyamatokat indirekt módon stimulál (14). Korábbi tanulmányok bizonyították a helyi IFN-alfa-2b hatékonyságát és biztonságosságát a szemfelszíni laphámeredetű neoplasiák kezelésében, amely lehetővé tette a terápia elterjedését és rendszeres alkalmazását a világ számos országában (8, 13,21, 22). Esetsorozatunk ismertetésének célja a helyi INF-alfa-2b immunkezeléssel szerzett kezdeti tapasztalataink bemutatása conjunctivalis intraepithelialis dysplasia, carcinoma in situ és papilloma planocellulare eseteiben. Betegek és MÓDSZEREK A Debreceni Szemklinikáról az országban elsőként nyújtottunk be kérelmet az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet (OGYÉI) felé szemfelszíni laphám-neoplasia és papilloma bizonyos eseteiben kereskedelmi forgalomban kapható IFN-alfa-2b (IntronA 30 millió nemzetközi egység [NE] többadagos injekció injekciós toliban, MSD Magyarország Kft., Budapest) alkalmazására a forgalomba hozatali engedélyben jóváhagyott alkalmazási előírásban nem szereplő javallatban és alkalmazási módban („off label”). A vizsgálatok menete a Helsinki Deklarációban foglaltaknak megfelelően történt a betegek tájékozott beleegyezését követően. A követés során minden képalkotó-vizsgálat a helyi etikai bizottság szabályrendszere szerint zajlott, ugyanazon tapasztalt vizsgáló végezte azokat. Részletes általános és szemészeti anamnézis-felvételt követően átfogó szemészeti vizsgálatot (látásélesség meghatározását, réslámpás vizsgálatot, szemnyomás-mérést), valamint elülső szegmentum-vizsgálatokat (réslámpa-fotó, in vivo konfokális cornea mikroszkópia) végeztünk. Az OGYÉI-engedély birtokában az Egyetemi Gyógyszertár készítette el az INF-alfa-2b többadagos injekcióból a topikális készítményeket. A betegek az elváltozás karakterisztikájától függően (daganat legnagyobb alapja és cornealis terjedés mértéke) szemcsepp, illetve subconjunctivalis (perilesionalis) injekciós kezelésben részesültek. A nemzetközi tapasztalatoknak megfelelően a szemcsepp 1 millió NE/1 ml, a subconjunctivalis injekció pedig 3 millió NE/0,5 ml hatóanyagot tartalmaz (4). Saját gyakorlatunkban a szemcseppet naponta 4-szer alkalmazzuk a kezelésre adott választól függően 3 vagy 4 hónapon keresztül, az injekciót pedig havonta egy alkalommal a teljes tumorregresszióig. A betegeket kontrolivizsgálatokra 2 hetente hívjuk viszsza, a frissen készített egy kiszerelés (3 ml) szemcseppet 2 hétig alkalmazzák és hűtőszekrényben ( + 4-8 C°) tárolják. Minden egyes viziten átfogó szemészeti vizsgálat történik, valamint regisztráljuk a tumor regresszióját réslámpa-fotó és konfokális mikroszkóp (Heidelberg Retina Tomograph III Rostock Cornea Module; Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Németország) segítségével, illetve dokumentáljuk a beteg szubjektív panaszait a kezelés kapcsán. Eredmények 8 beteget kezeltünk helyi INF-alfa-2b készítménnyel. 6 páciens esetében zárult le a 3-4 hónapos immunterápia, akik klinikai jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze, valamint 2 további beteg kezelése továbbra is zajlik. A betegek átlagéletkora 66,38± 17,57 év volt (27 és 81 év között). Minden egyes beteg egyoldali daganatban szenvedett és minden esetben történt szövettani vizsgálat egy beteg kivételével, akinek az egyetlen látó szemén kialakult térimé invazív jellegét klinikai vizsgálatokkal nagy biztonsággal ki tudtuk zárni. 1 beteg esetében intraepithelialis dysplasiát, 2 betegnél papilloma planocellularét, 4 betegnél pedig carcinoma in situ fennállását igazolta a szövettani vizsgálat. 4 beteg esetében találtunk recidív léziót, 3 beteg esetén a korábbi daganat kimetszése nem az épben történt, egy betegnél (7. beteg) pedig de novo conjunctiva-elváltozás miatt indítottuk el a kezelést. Minden elváltozás érintette a kötőhártyát, 6 beteg esetén a szaruhártyán is megtalálható volt a daganat. INF- alfa-2b szemcseppet minden betegnél indítottunk, subconjunctivalis injekciót 6 betegnél indikáltunk, akik daganata nagy alapúnak imponált és szignifikáns cornealis terjedést mutatott. A daganat mérete, intrinsic erezettsége és a tápláló ér vastagsága/kanyargóssága már az egy hónapos kontrolion csökkent a kiindulási állapothoz képest minden egyes betegnél (1-2. ábra). A tumorregresszióig eltelt idő átlagosan 1,40± 1,08 hónap (médián: 1,0 hónap) volt. 2 beteg esetében a daganat már az első injekciót követő 2. héten teljes regressziót mutatott (3. ábra). A 4. beteg esetében a ke-
