Szemészet, 2016 (153. évfolyam, 1-4. szám)
2016-06-01 / 2. szám
Electrophysiological methods fon detection of retinal and optic nerve dysfunction Bevezetés A diabetes mellitus (DM) olyan anyagcsere-betegség, amelyben a magas vércukorszint akut és krónikus szövődményeket okoz. A cukorbetegség középpontjában a szénhidrát-anyagcsere zavara áll, de a kórfolyamat következményesen érinti a zsír- és a fehérje-anyagcserét is. A cukorbetegség alapvető oka az inzulin viszonylagos vagy teljes hiánya, illetve az inzulinhatás elmaradása (1). A központi idegrendszer károsodása gyakori komplikáció, de a szemészeti gyakorlatban fontossága alábecsült. A diabéteszes mikroangiopathiára, az érproliferációra, illetve annak kezelésére, progressziójának lassítására koncentrálnak, pedig az angiopathia már egy késői stádiumot jelent. A diabéteszes neuropathia rossz prognózisú szövődmény, amely a szemfenéken látható diabéteszes retinopathia hiánya ellenére is súlyos látáscsökkenést és egyéb neurooftalmológiai eltérést (pupillaműködési zavara, diplopia, akkomodációs zavar, sötét adaptáció késése) okozhat (2). Az anyagcserezavar okozta retinopathia szubklinikus kimutatására többféle módszerrel próbálkoztak. Cunha Váz és munkatársai a kvantitatív üvegtesti fluorofotometria módszerével mutatták ki a vér-retinagát károsodását, amellyel igen korai, még reverzibilis stádiumban kimutatható a szubklinikus mikroangiopathia (3). Diabetes mellhúsban a retina kapillárisainak rétegében a hypoxia okozza a vér-retinagát károsodását, majd a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEGF) felszabadulás következménye a neovaszkularizáció. Az elektrofiziológiai vizsgálatok közül az ERG oszcillatórikus potenciáljai korán mutatják a hypoxiát. Az első kísérletek a retinopathia kialakulásának megelőzésére az oszcillatórikus potenciálok vizsgálatával történtek. Az oszcillatórikus potenciálok az ERG „b” hullámának felmenő szárán megjelenő kis hullámok, amelyek a vizsgáló készülék szűrőjének állításával szűrhetők ki az ERG-ből (4). Párisi és munkatársai a látókérgi kiváltott válasz vizsgálatával próbálták megközelíteni a diabéteszes retinopathia korai igazolását (5). A diabéteszes mikroangiopathia szubklinikus kimutatására Adams multifokális ERG vizsgálatokat végzett. A multifokális ERG eltéréseit retinalis neuropathiának nevezte, amely megelőzi a retinalis angiopathiát. A saját és a fent említett egyéb elektrofiziológiai vizsgáló módszerekkel kapott eredményekről összefoglaló cikkben számolt be 2012-ben. Klinikánkon 2002-ben bizonyított polineuropathiás betegeknél vizsgáltuk a látókérgi kiváltott válasz paramétereinek eltérését (7). Azóta lehetőségünk van a VEP és a PERG együttes vizsgálatára, így a retina és a nervus opticus funkciót ugyanazon időpontban teszteljük. Célkitűzés Célunk a diabétesz okozta neuropathia kimutatása volt a retinalis ganglionsejt, illetve a nervus opticus szintjében már bizonyítottan diabéteszes polineuropathiás és polineuropathia nélküli betegeknél. Betegek és módszerek A vizsgálatba olyan betegeket vontunk be, akiknek nem volt manifeszt diabéteszes retinopathiája. Retrospektiven elemeztük szemészeti és elektrofiziológiai adatait olyan 38 betegnek (I. csoport), akiknél a polineuropathia bizonyított volt (n = 38, 29 nő, 9 férfi, 20-74 éves, átlagéletkor 47,4 év, betegségtartam a diagnózis felállításától az elektrofiziológiai vizsgálatig eltelt idő 1-40 év, átlag 15,2 év volt). A polineuropathiát, az autonóm és szenzoros idegrendszer károsodását a neurométer készülékkel (Neurotron Inc., Baltimore, MD) és a Ewing-féle 5 standard teszttel bizonyították. A kardiovaszkuláris teszteket a Ewing által korábban leírt (8) protokoll szerint végezték el. Főleg (de nem kizárólagosan) a paraszimpatikus funkciót vizsgáló módszerek közé a szívfrekvencia-változásokat detektáló tesztek tartoznak, míg a szimpatikus innervációról döntő mértékben a vérnyomás-változást regisztráló tesztek tájékoztatnak (9). Lényeges manifeszt mikroangiopathia és polineuropathia nélküli 25 betegnek (II. csoport) is megnéztük a látóideg és a retinalis funkcióját (8 nő, 17 férfi, 4 beteg 1-es típusú DM, 21 beteg 2-es típusú DM, 21-74 éves, átlagéletkor 49,1 év, a diabétesz diagnózisától a vizsgálatig eltelt idő 1-40 év, átlagéletkor 14,9 év). Az elektrofiziológiai módszerek közül a látóideg axon és myelin károsodásának kimutatására a látókérgi kiváltott választ (VEP), a retinalis ganglionsejtek funkciójának vizsgálatára a mintázott elektroretinográfiát (PERG) alkalmaztuk. A PERG P50 hullámkomponense tükrözi a retina külső rétegei felől jövő elektromos aktivitást, az N95 hullámkomponens pedig a retinalis ganglionsejtek működéséről ad információt. A VEP Pl00 hullámának megjelenési ideje (csúcsidő, implicit idő, látencia idő) a látóidegrostok myelin hüvelyének állapotától, a kilengés nagysága (amplitúdó) az axonok működésétől függ. A PERG-vizsgálatokhoz DTL-elektródát (ezüst-kloriddal impregnált nylon szál), használtunk (10). A referencia elektróda az orbita külső csontos szélétől 1,0 cm-re a halántéktájra, a földelésre szolgáló elektróda a homlok közepére került. A vizsgálatok a Roland Consult GmbH (Wiesbaden, Németország) készülék Réti-Port programjával történtek. A 30’ négyzetnagyságú fekete-fehér sakktábla mintázat a készülék monitorán jelent meg. A képernyő kontrasztja 97%-os volt. A képernyő távolsága a beteg szemétől 33 cm-re, a mintaváltás frekvenciája 2 Hz volt. 200 választ átlagoltunk és értékeltünk (11). Az értékelésnél a P50 hullám csúcsidejét az ingerlés kezdetétől, a P50 kilengés nagyságát (amplitúdó) az N35 hullám csúcsától a P50-ig (P50 62
