Szemészet, 2016 (153. évfolyam, 1-4. szám)
2016-03-01 / 1. szám
Emelkedett gyulladásos paraméterekkel járó arteria centralis retinae okklúzió esete felső végtagi vándorló jellegű, fluktuálva jelentkező myalgia szerepelt. Felvétele előtt egy évvel kullancscsípést követően kialakult erythema migrans miatt antibiotikum-kezelésben (Amoxicillin) részesült. Évek óta ismert mitralis prolapsusa miatt a beteg acetilszalicilsavat szedett, amelyet a látásromlás előtt 2 héttel önkényesen abbahagyott. Osztályos felvételét követően a CRAO hátterében álló alapbetegség mihamarabbi feltárása érdekében a beteg belgyógyászati kivizsgálása azonnal kezdetét vette. A kivizsgálás során elvégzett laborvizsgálataiból kiemelendő a mérsékelt anémia, a gyorsult süllyedés (84 mm/h) és a magas CRP-érték (55 mg/1). Emelkedett gyulladásos paraméterei az okklúziót követő napokban azonban spontán módon csökkentek (40 mm/h süllyedés és 6,1 mg/1 CRP). Az elvégzett immunlabor-vizsgálatok eltérést nem mutattak ki (ANA1, ANA2, ANA3, АСА, PCNA, Щ RPA, CPA, CITA, KRÓM: negatív). Posztinfekciós szerológia Borrelia burgdorferi fertőzést igazolt (Borrelia burgdorferi IgM-kimutatás WB - Euroimmun: pozitív p25+, p31+). A belgyógyászati és infektológiai konzílium a posztinfekciós szerológiai vizsgálat alapján a visszatérő szubfebrilitás, ízületi fájdalom, myalgia és az emelkedett gyulladásos paraméterek hátterében Lymekór fennállását valószínűsítette, 30 napig 2x1000 mg Amoxicillin terápiát indítottak, és hiperbárikus oxigénkezelést kezdtek. Echokardiográfiai vizsgálat a mitralis szívbillentyű mezoszisztolés, hemodinamikailag nem jelentős mitralis regurgitációval járó prolapsusa mellett az aortabillentyű degeneratív elváltozását (megvastagodott aortabillentyű) mutatta. Belgyógyászati konzílium alapján, az echokardiográfiai vizsgálatok eredményeit figyelembe véve koponya mágneses rezonancia (MR) vizsgálat is történt, amely a jobb capsula interna elülső szárában és a bal nucleus caudatusban néhány names diffúziós jelzavart írt le (3. ábra). A belgyógyászati kivizsgálás során 3. ábra: Koponya MR- felvételen a jobb capsula interna elülső szárában és a bal nucleus caudatusban néhány mm-es diffúziós jelzavar látható [amely elváltozások pontos helyét nyíllal szemléltetjük] mellkasröntgen, nyaki-, hasi- és kismedencei ultrahangvizsgálat, valamint thrombophilia irányába laborvizsgálat is történt. A vizsgálatok során eltérés nem igazolódott. A vizsgálati eredmények birtokában elvégzett neurológiai konzílium az MR-felvételeken látható ellenoldali féltekében is kirajzolódó diffúziós jelzavar alapján kardioembólia gyanúját vetette fel, amire a mitralis billentyű prolapsusa és az okklúzió előtt két héttel felfüggesztett acetilszalicilsav-terápia hajlamosíthatta a beteget. A továbbiakban az antiaggregáns kezelés újraindítását javasolták (reggelente 100 mg Aszpirin protect - acetilszalicilsav). Megbeszélés Az irodalmi adatokat figyelembe véve a CRAO kialakulásának a hátterében számos tényezőnek jelentőséget tulajdonítanak: időskor, szívbillentyűhibák (aortastenosis, mitrálisbillentyű-elégtelenség), hipertónia, diabetes mellitus, hyperlipidaemia, öröklődő érbetegségek, arteria carotisok szűkülete, véralvadási zavarok, ragadós trombocita szindróma, veleszületett thrombophiliák, haemoglobinopathiák, orális antikoncipiensek használata, intravénás narkotikumok és az erős dohányzás (1, 3, 6, 7, 10). A gyulladásos etiológia rendkívül ritka: az eseteknek csupán 2%-a. Idősebb betegek esetében, ha semmilyen más etiológia nem jöhet szóba, akkor a gyulladásos okra (arteritis temporalis) is gondolni kell (13). A gyulladásos paraméterek (vérsejtsüllyedés, CRP) ismerete az arteritis temporalis kizárásának nélkülözhetetlen eleme. Betegünk osztályos felvételét követően elvégzett laborvizsgálatok eredményei (gyorsult süllyedés, emelkedett CRP, mérsékelt anémia), valamint a beteg anamnesztikus adatai (az okklúziót megelőző hetekben fennálló ismeretlen eredetű szubfebrilitás, gyengeség, felső végtagi myalgia) felvetették arteritis temporalis, mint kóroktani háttér lehetőségét. A kórképre jellegzetes második szem érintettség megelőzése érdekében azonnali nagydózisú kortikoszteroid-terápia indításának szükségessége felmerült bennünk. Ez előtt azonban a beteg részletes belgyógyászati kivizsgálását tartottuk szükségesnek az anamnézisben leírt szubfebrilitás és myalgiás panaszok jelenléte miatt. A kivizsgálás során elvégzett immunlabor-vizsgálatok negatív eredményei azonban az arteritis temporalis lehetőségét kizárták. Mindezeken felül a kivizsgálás során az emelkedett gyulladásos paraméterek hátterében Lyme-kór fennállása igazolódott. Emiatt az általános szteroidterápia lehetőségét végleg elvetettük. Lyme-kór mellett kialakult artériás elzáródásról David A. Light man: Branch retinal occlusion (BRAO) associated with Lyme disease című, 1991-ben megjelent esetbemutatásában található egyedül említés az irodalomban (5). A Lightman által bemutatott 37 éves nőbeteg anamnézisében - akárcsak a mi esetünkben - enyhe fokú mitralis prolapsus és az okklúzió előtti hónapokban arthralgia, szubfebrilitás és fejfájás szerepelnek. Felvételekor legjobb korrigált látásélessége a jobb szemen 20/20, a bal szemen 20/25 volt. Amsler-rácsot kézbe adva a bal szemen látótérki-
