Szemészet, 2016 (153. évfolyam, 1-4. szám)

2016-12-01 / 4. szám

A diabéteszes imakulaödéima korszerű kezelése

a 0,5 mg ranibizumabbal kezelt csoport 35,9%-ban, míg a kezelést nem kapó csoport csupán 5,4%ban javult legalább két fokozatot az ETDRS-retinopathia súlyossági skálán a betegek szemfenéki képe (40, 41). A VIVID- és VISTA-tanulmányokban az aflibercepttel kezelt betegek hasonló javulást mutattak a hagyományos lézerrel kezelt szemekhez viszonyítva (51).

Mindezek alapján a DMÖ miatt VEGF-gátlóval kezelt szemekben vélhetően csökken a neovaszkuláris szövődmények előfordulása, de fontos tudnunk azt, is, hogy a trakciós diabéteszes ideghártya-leválással kombinált DMÖ eseteiben alkalmazott VEGP-gátló kezelések esetenként a trakció fokozódásához vezetnek.

A széles látószögű fluoreszcein-angiográfiás készülékekkel manapság lényegesen egyszerűbben diagnosztizálható a perifériás iszkémia, amely miatt jelen ismereteink szerint az érintett területek lézerkezelése javasolt. Elképzelhető, hogy az elvégzett perifériás lézerkezelés eredményeként hosszú távon csökken a felszabaduló VEGF, és ennek köszönhetően a diabéteszes makulaödéma kezelésének prognózisa is javul.

Az intravitrealisan alkalmazott VEGF-gátlók napjainkban a centrumot érintő diabéteszes makulaödémák első vonalbeli kezelési formái, mégis sok beteg rosszul vagy alig reagál erre a típusú kezelésre (42). Ezeknél a betegeknél jönnek szóba az intravitrealisan alkalmazott szteroidok.

Kortikoszteroid terápia A diabéteszes makulaödéma patogenezisében a gyulladás jelentős szerepet játszik, számos citokin és chemokin (VEGF, TNF-alfa, MCP-1, IL-fi>) szintje emelkedett DMÖ-ban

(14). A kortikoszteroidok - többek között - csökkentik a retinalis kapillárisok permeabilitását és csökkentik a gyulladásos citokintermelést is (67).

Az első diabéteszes maculopathia eseteiben széles körben alkalmazott kortikoszteroid a triamcinolon-acetonid volt (43, 63, 75). Az intravitreális triamcinolon rövidtávon hatékonyabbnak bizonyult a szemfenéki lézerkezelésekhez képest (7). A mindennapi gyakorlatban a betegeket 3-5 havonta újra kell kezelni és az esetek jelentős részében szürkehályog-fokozódásra és szemnyomás-emelkedésre kell számítani (7). A DRCR-kutatóhálózat vizsgálata alapján az optikai koherencia-tomográfiás vizsgálattal mért anatómiai és a funkcionális javulás a vizsgálat 24. hetéig hasonló volt a triamcinolonnal és lézerrel kezelt csoportban, mint a ranibizumabbal és lézerrel kezelt csoportban (22). A 24. hetet követően a triamcinolonnal és lézerrel kezelt csoport átlagos látóélessége a szürkehályog-képzódés miatt jelentősen romlott a ranibizumab csoporthoz képest (22). Ennek a vizsgálatnak azon alcsoportjában, ahol csak a pseudophakiás szemek kerültek beválogatásra a triamcinolonnal és lézerrel kezelt szemek látóélessége hasonló volt a ranibizumabbal kezelt szemekhez (22).

Több tanulmány is felveti a szteroidok posterior szubtenon injekció formájában való alkalmazásának előnyös voltát, mind monoterápiában, mind adjuváns kezelés formájában (64, 70).

Megjegyezendő, hogy a triamconolon acetonid ebben az indikációban nincs törzskönyvezve és használata hazánkban is indikáción kívüli kezelésnek számít.

A szteroidok hatástartamának növelése céljából szteroidtartalmú intravitrealis implantátumok fejlesztése kezdődött. A III. fázisú MEAD-vizsgálat során dexamethazon tartalmú intravitrealis implantátum (Ozurdex®; Allergan) hatását vizsgálták DMÖ eseteiben (8). A hároméves vizsgálat során az implantátummal kezelt betegek látóélessége szignifikánsan jobbnak bizonyult a kontrollcsoporthoz képest. A 0,7 mg-os dózissal kezelt csoportban a betegek 68%-ánál dokumentáltak szürkehályog-fokozódást és a szemnyomás-emelkedések döntő többsége gyógyszeres kezelés

mellett egyensúlyban volt. A 0,7 mg-mal kezelt csoport 2 betegénél (0,6%) volt szükség filtrációs műtét végzésére. A kezelt csoportban a betegek átlagosan 4 alkalommal kaptak intravitrealis implantátumot. A sikeres III. fázisú vizsgálatot követően az Ozurdex implantátumot az FDA (Amerikai Elelelmiszerügyi és Gyógyszerügyi Szakhatóság) és az EMA (Európai Gyógyszerügyi Szakhatóság) is törzskönyvezte diabéteszes makulaödéma indikációban is. Az implantátum hazánkban is törzskönyvezett, de nem finanszírozott. Chablani és munkatársai egy retrospektív multicentrikus vizsgálatban 79 diabéteszes makulaödémás szemet kezeltek legalább egy évig Ozurdex implantátummal és szignifikáns látóélesség javulásról számoltak be (13). Vizsgálatukban a kezelések közötti intervallum átlagosan 6,5±4,5 hónap volt. 2014-ben publikálták a BEVORDEX- tanulmányt, amely az intravitrealisan alkalmazott bevacizumab (Avastin) és az dexamethazon implantátum (Ozurdex) hatékonyságát hasonlította össze diabéteszes makulaödéma eseteiben. Az egyéves fej-fej melletti vizsgálat tanulsága szerint mindkét alkalmazott kezelés hasonló funkcionális javulást eredményezett, de az Ozurdexszel kezelt csoportban valamelyest jobbak voltak az anatómiai eredmények. Az Ozurdex-szel kezelt csoportban azonban több esetben alakult ki látóélesség romlás, ami a szürkehályog-fokozódással volt magyarázható (33).

A másik III. fázisú multicentrikus randomizált klinikai vizsgálat a FAME-tanulmány volt, amelynek során az intravitrealis fluocinolonacetonid (Iluvien®, Aliméra) implantátum hatását vizsgálták DMÖ esteiben (11). Látóélesség szempontjából, mindkét dózisú (0,2 és 0,5 p,g/nap) implantátum szignifikánsan jobbnak bizonyult a kontrollcsoporthoz képest (24. hónap végén a kezelt csoportok átlagos látóélessége 4,4 és 5,4 betűt javult a kontrollcsoport 1,7 betűs javulásához képest). A mellékhatás-