Szemészet, 2016 (153. évfolyam, 1-4. szám)
2016-12-01 / 4. szám
Current treatment of diabetic macular edema profil azonban igen kedvezőtlenül alakult. Szürkehályog-fokozódást dokumentáltak szinte az összes implantátummal kezelt phakiás szemen és az alacsonyabb dózis 3,7, a nagyobb dózissal kezelt szemek 7,6%-ánál volt szükség filtrációs glaukóma ellenes műtétre (11). Az Iluvien implantátum Európa több országában már engedélyezett, azonban hazánkban jelenleg nem rendelkezik törzskönyvvel. A mellékhatásprofil miatt az intravitrealisan alkalmazott szteroid készítmények inkább a DMO azon eseteiben jönnek szóba, ahol a VEGF-gátló kezelések hatástalannak bizonyulnak. Vitrectomizált szemek esetén is előnyösnek tűnik a szteroid-implantátumok alkalmazása (69). Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) Számos közlemény támasztja alá azt a tényt, hogy a diabéteszes retinopathia patogenezisében a gyulladás szerepet játszhat (14, 30, 31). Állatkísérletes vizsgálatok során igazolták, hogy a topikálisan alkalmazott nem szteroid gyulladáscsökkentő cseppek (NSAID) elérik a szem hátsó pólusát (44). A nepafenac a lokális alkalmazást kövezően átjut a szaruhártyán és a hidroláz enzim hatására aktív formává - amfenakká - alakul, ami a prosztaglandin szintézisért felelős ciklooxigenáz enzim mindkét izoformját (COX-1, COX-2) gátolja és alkalmas a posztoperatív cisztoid makulaödéma (Irvine Gass-szindróma) kezelésére (45). Singh és munkacsoportja vizsgálata szerint a nepafenac preventív alkalmazása előnyös a diabéteszes szemeken végzett szürkehályogműtétek esetén a posztoperatív makulaödéma kivédése céljából (71). Endo is hasonló következtetésre jutott a bromfenac vonatkozásában nem proliferativ retinopathiás betegek szürkehályogműtéte kapcsán végzett randomizált tanulmánya alapján (26). A Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCRnet) multicentrikus placebokontrollált tanulmánya azt vizsgálta, hogy az egy éven át napi 3x alkalmazott 0,1%-os nepafenac szemcsepp csökkentbe a nem centrális elhelyezkedésű diabéteszes makulaödémát és azt találták, hogy a retina térfogata vonatkozásában nem volt különbség a placebóval és az aktív hatóanyaggal kezelt csoportban (29). Ghanbari és munkacsoportja randomizált, kettős vak tanulmánya az intravitrealisan alkalmazott bevacizumabot hasonlította össze az intravitrealis diclofenac-kal kombinált bevacizumabbal diabéteszes makulaödéma eseteiben (32). A vizsgálat eredménye alapján a kombinált terápiát kapó betegeknél szignifikánsan jobb anatómiai (OCT-vel mért centrális makulavastagság) volt dokumentálható, a funkcionális különbség azonban nem volt szignifikáns a két csoport között (32). M egbeszélés Az elmúlt 10 évben a diabéteszes makulaödéma kezelése jelentős változáson ment keresztül. A korábban aranystandardnak számító lézerkezelések szerepe csökkent, jelen ismereteink szerint monoterápiaként csak a centrumot nem érintő fokális ödémák, illetve a látásromlással nem járó centrumot is érintő ödémák esetén ez a választandó kezelési mód. Egyes tanulmányok alapján feltételezhető, hogy a lézer kombinációs kezelésekben továbbra is hasznos lehet, a szükséges intravitrealis kezelésszám csökkentése céljából (54). A mikroimpulzus lézerek alkalmazásával a hagyományos lézerkezelések szövődményei jelentősen csökkenthetőek, a Navilas rendszerrel a kezelések sokkal precízebben tervezhetőek és pontosabban kivitelezhetóek. A VEGF-gátlók megjelenése forradalmasította a centrumot is érintő diabéteszes makulaödémák kezelését. Míg a korábbi aranystandardnak számító lézerkezelésekkel inkább a látás megőrzése volt elérhető, ezen új kezelési formákkal a betegek egy részében jelentős látásjavulás várható. A VEGF-gátló kezelések hátránya a rövid hatástartam, valamint a törzskönyvezett hatóanyagok magas költsége. Az intravitrealisan alkalmazott szteroidok szintén alkalmasak a látás javítására ebben az indikációban, de mellékhatásprofiluk révén inkább csak másodlagos terápiaként - VEGF-gátlóra nem reagáló esetekben - jönnek szóba. Diffúz, centrumot érintő, pseudophakiás, VEGF-gátló non-responder esetek ideális alanyai lehetnek az intravitrealis szteroidkezeléseknek. Korábban vitrectomián átesett szemek esetén a szteroidtartalmú intravitrealis implantátumok alkalmazása tűnik előnyösebbnek (69). Az elérhető bizonyítékok alapján a nem szteroid szemcseppek alkalmazása diabéteszes betegcsoportban csak a szürkehályogműtéttel összefüggő posztoperatív makulaödéma megelőzésére és az esetlegesen kialakult cisztoid ödéma (Irvine-Gass szindróma) kezelésére javasolhatók. Vitreomakuláris trakció által okozott diabéteszes makulaödéma esetén továbbra is vitrectomia végzése javasolt. Mivel a diabéteszes makulaödéma patogenezise multifaktoriális vélhetően több támadáspontú, egymást erősítő kombinációs kezelésekkel lehet igazán hatékonyan kezelni a betegséget (3). Számos új, különböző hatásmechanizmusú és eltérő alkalmazási formájú hatóanyag van jelenleg is klinikai kipróbálás alatt (14). Terápiás eszköztárunk dinamikus fejlődése mellett ne felejtsük el azt a tényt, hogy a diabéteszes makulaödéma egy szisztémás betegség szemészeti manifesztációja, és a szemészeti kezelés sikerének a záloga az alapbetegség megfelelő kezelése.
