Szemészet, 2016 (153. évfolyam, 1-4. szám)
2016-12-01 / 4. szám
Current treatment of diabetic macular edema Ranibizumab (Lucentis?, Novartis] A ranibizumab egy humanizált monoklonális antitest fragmentum, amelyet rekombináns DNS-technológiával állítanak elő Escherichia coli baktériumsejtekben. A ranibizumab a VEGF-A összes izomerjét gátolja. A gyógyszer hazánkban is törzskönyvezett a diabéteszes makulaödéma kezelésére. Több jelentős klinikai vizsgálat is bizonyította a hatékonyságát ebben az indikációban. A RIDE/ RISE-tanulmányban két különböző dózisú (0,3 mg és 0,5 mg) intravitrealisan adott ranibizumab injekcióval kezelt diabéteszes betegcsoportot hasonlítottak össze álinjekcióval kezelt csoporttal és azt találták, hogy mindkét aktív kezelést kapó csoportokban szignifikánsan több betegnek (37% és 40%) javult a látóélessége legalább 15 ETDRS-betűt 3 év alatt (9). Ebből a vizsgálatból az is kiderült, hogy az intenzív ranibizumab kezelés a diabéteszes retinopathia progresszióját is lassítja (9). A DRCR-kutatóhálózat Protokol I vizsgálata is hasonló eredményt mutatott. A ranibizumabbal kombinált korai vagy halasztott lézerkezelés hatékonyabbnak bizonyult a lézer monoterápiánál látóélesség javítása szempontjából (23, 25). Bevacizumab [AvastiaF, Genentech] Indikáción kívüli kezelési forma a bevacizumab szemészeti alkalmazása. A bevacizumab teljes hosszúságú, humanizált, monoklonális antitest, amelyet rekombináns DNS-technológiával állítanak elő. Hatásmechanizmusában a Lucentishez hasonló, a VEGF-A összes izomerjét gátló, intravénás alkalmazási módra törzskönyvezett daganatellenes szer. A törzskönyvezett VEGF-gátló kezelésekhez képest lényegesen olcsóbb, ennek köszönheti népszerűségét. A Bevacizumab or Laser Therapy (BOLT) vizsgálat során az intravitrealisan 6 hetente alkalmazott bevacizumabot (1,25 mg) hasonlították össze a hagyományos ETDRS szerinti lézerkezeléssel (65). A bevacizumabbal kezelt csoport átlagos látóélessége a második év végén 8,6 ETDRS-betű javulást mutatott, míg a lézerrel kezelt kontrollcsoport átlagosan 0,5 betűt romlott. A bevacizumab injekciók száma a két év alatt átlagosan 13, a lézerkezelések száma átlagosan 4 volt. Afubercept [Eylea®, Regeneron Pharmaceuticals, Bayer Healthcare Pharmaceuticals] Az aflibercept fúziós fehérje, amely a humán VEGF-receptor-1 és -2 extracelluláris doménjeinek egyes részeit a humán IgGl Fc részéhez kapcsolva tartalmazza, és amelyet szintén rekombináns DNS-technika alkalmazásával állítanak elő. A molekula a VEGF-A összes izomerje mellett a placentalis növekedési faktort (PLGF) is gátolja. Ez a gyógyszer hazánkban szintén törzskönyvezett a diabéteszes makulaödéma kezelésére. A III. fázisú VIVID/VISTA klinikai vizsgálatok igazolták a gyógyszer hatékonyságát: a kétéves vizsgálat alatt az aflibercepttel kezelt betegek átlagosan több mint 11 ETDRS-betűt javultak, míg a lézerrel kezelt kontrollcsoportban lévő betegek csupán 0,2 betűt (51). A DRCR-kutatóhálózat Protokol T vizsgálata során három VEGF-gátló, az aflibercept, a bevacizumab és a ranibizumab hatékonyságát vizsgálta diabéteszes makulaödéma eseteiben és azt találta, hogy a jobb látóélességű (>20/40) betegek esetén nincs szignifikáns különbség a három különböző hatóanyaggal kezelt csoportban, de a rosszabb kiindulási látóélességű (<20/50) csoportban az aflibercept hatékonyabb látóélesség javulást eredményez (82). A vizsgálat második évében ez a különbség már nem volt kimutatható (83). Megjegyezendő, hogy ebben a vizsgálatban az alkalmazott ranibizumab dózisa 0,3 mg volt, ami az Európai Unióban törzskönyvezett dózistól (0,5 mg) jelentősen elmarad (36, 37). Fontos költséghatékonysági szempont az injekciók száma. A vonatkozó klinikai tanulmányokban az első évben átlagosan 8 VEGF-gátló injekciót kaptak a betegek. Az Aflibercept jelenleg érvényben levő alkalmazási előírata alapján DMO eseteiben a kezelés megkezdésekor 5 hónapon át havonta, majd kéthavonta kell kezelni a betegeket. A ranibizumab alkalmazási előírata jelentősebb terápiás szabadságot enged, az orvos döntése alapján különböző kezelési sémák alkalmazhatóak. A Pro-re Nata (szükség szerinti) kezelés során a feltöltő dózist (az első három hónapban havonta adott) követően az anatómiai (OCT) és funkcionális paraméterek függvényében történnek az újrakezdések. A Treat and Extend (kezelés és kiterjesztett adagolási rend) algoritmus szerint kezelt betegek a feltöltő dózist követően addig kapják havonta a kezelést, amíg az anatómiai és funkcionális paramétereik nem stabilizálódnak. Ezt követően a kezelési intervallumokat fokozatosan meg lehet hosszabbítani, amíg a betegség aktivitására utaló jelek vagy a látásromlás vissza nem térnek. Ha a betegség aktivitása visszatér, a kezelési intervallumot ennek megfelelően le kell rövidíteni. A RIDE/RISE-tanulmányok azt is megmutatták, hogy a VEGF-gátló kezeléssel régóta fennálló diabéteszes makulaödémák esetén is lehet vízusjavulásra számítani, de a javulás mértéke nem éri el a betegség korai fázisában megkezdett kezelésekkel elérhető szintet (9). Mindezek alapján javasolható a diabéteszes makulaödémák megjelenését követő mielőbbi kezelés megkezdése. Több - a DMÖ eseteiben a VEGF- gátlók hatékonyságát vizsgáló - tanulmány is megállapította, hogy a VEGF-gátló kezelések nemcsak funkcionális javulást, hanem a retinopathia progressziójának lassulását és esetenként a retinopathia regresszióját is eredményeznek (40, 41, 51). A kétéves RIDE/RISE-tanulmányokban a 0,3 mg ranibizumbbal kezelt csoport 37,2%-ban, ; 167
