Szemészet, 2016 (153. évfolyam, 1-4. szám)
2016-09-01 / 3. szám
Cataract and dry eye A könnyben vagy a kötőhártyán kimutatható gyulladásos markerek (mátrix metalloproteáz-9, IL-6, TNFa, HLA-DR) inkább kutatási célból jelentősek egyelőre. A szemektől kissé eltávolodva férfiaknál az orr és homlok bőrén, nőknél az orcákon keressünk teleangiectasiat és az acne rosacea egyéb jeleit. A beteg kezén lehetnek rheumatoid arthritisre vagy osteo-arthritisre utaló jelek, a kisízületeknél Heberden-csomók. Meibom-mirigy□ISZFUNKCIÓ Az összes száraz szem esetek 86%ában, illetve hiperevaporatív formában majdnem mindig Meibom-mirigy diszfunkció a vezető kórok (11), ezért a patognomikus jelek ismerete megkerülhetetlen, amenynyiben még a katarakta műtét előtt szeretnénk rendezni a szemfelszíni problémát. A könnylipidek főleg a Meibommirigyből, ennek a módosult fagygyúmirigynek holokrin acinusaiból származnak. A külső nonpoláros és a belső poláros rész együttesen felelős a könny szabályos kiterüléséért és a szemfelszín-kiszáradás elleni védelméért. A meibum lipidösszetételét nemcsak az életkor, vagy a nemi hormonok, hanem a táplálkozás (B6- és D-vitamin-bevitel) is befolyásolja. A lipidréteg minden pislogás alkalmával dinamikusan változik (összeesik-kiterül), folyadékkristályra emlékeztető állapotában citokeratin eredetű fehérjéket is tartalmaz (4, 11). A Meibom-mirigy alulműködése retinol kezelésben ismert, azonban számos betegség velejárója lehet: elülső blepharitis, acne rosacea, seborrheas dermatitis, atópia, psoriasis. A mirigyjáratok vagy acinusok hegesedése is gyakran kóroki szereppel bír, mint például maródásban, trachomában, pemphigoidban, vagy allergiás- illetve atópiás keratoconjunctivitisben. Ritkán szisztémás mérgezés (pl. 13-cisz retinolsav) vagy valamilyen szindróma (pl. Turner-szindróma) vezet diszfunkcióhoz. Nem utolsósorban, egyre tágabb ismereteink vannak arról, hogy a szemfelszínen élő mikrobák lipáz és eszteráz enzimjei, illetve a belőlük felszabaduló zsírsavak a Meibom-mirigyek által termelt lipidek összetételét befolyásolják. Morfológiai jelek Meibom-mirigy diszfunkcióban Enyhe diszfunkcióban a mirigyj áratok nyílásai a mucocutan junkció előtt maradnak, míg hegesedő formában hátrahelyeződnek, az intermarginális terület teleangiectasias. Az excretum sűrűsödése, az orificiumok elzáródása (lipidsapkák), illetve működésbeli kiesése (dropout) jellemzi a progressziót (2-3. ábra). Egyszerű módszer a súlyosság megítélésére a mérsékelt erejű expresszióra ürülő szekrétum vizsgálata (1. táblázat). Egészségeseknél a meibum tiszta, folyós, és stabil könnyfilmet eredményez. Sűrűbb, sárgás színű szekrétum már diszfunkcióra utal. A fogpasztaszerű, alig vagy nem expresszálható meibum pedig általában már szemfelszín-gyulladással (pl. keratopathia superficialis punctata) kísért Meibom-mirigy diszfunkcióban fordul elő. Ez utóbbi esetben a könnyfilmfelszakadási idő akár 2-3 másodpercre zuhan, a kötőhártya és a cornea festődik, a könnyben levő lipidek szaponifikálódhatnak a mikrobiális egyensúly megbomlása következtében (habos könnyfilm), a beteg pedig panaszos a nap nagy részében. Amennyiben tünetek és szemhéj-, illetve könnyeltérések nélkül tapasztalható meibum-eltérés (nem nyilvánvaló Meibom-mirigy diszfunkció), a katarakta műtét után számítani lehet az evaporatív száraz szem megjelenésére (3, 28). A SZEMFELSZÍNBETEGSÉGEK HATÁSA A KATARAKTA MŰTÉT ELŐTT ÁLLÓ BETEGEK PREOPERATÍV ELŐKÉSZÍTÉSÉRE Nem csak jogi, de orvosetikai szempontból is fontos, hogy a beteget megfelelően tájékoztassuk szemfelszín-betegség meglétéről. A szárazszem-betegség meglehetősen aluldiagnosztizált (51), akár súlyos objektív jelek mellett is panaszmentes lehet a beteg, illetve az észlelt tüneteket egyszerűen az előrehaladott kor számlájára írja. A nem kezelt szemfelszín-betegség a katarakta műtét után szinte biztosan romlik (13, 46, 47, 53), kellemetlen helyzetet teremtve ezzel mind a betegnek, mind az operatőrnek. A műtét után dominánssá váló szárazszem-panaszokat a beteg valószínűleg a katarakta műtét következményének fogja tulajdonítani. A refraktív műtéttechnika döbbenetes eredményei, az asphericus, toricus, multifokális műlencsék minőségi látásjavulást ígérnek. Ugyanakkor ezek a fejlett technikák drámai módon veszítenek hatásukból, ha a száraz szem okozta magasabb rendű aberrációk, a megváltozott keratometriás vagy topográfiás értékek már preoperatívan megjelennek, nem beszélve a posztoperatív időszakot jellemző elhúzódó gyógyulásról és fluktuáló látásélességről (21). A műtét előtt, mindenképpen gyanújel a kontaktlencse-intolerancia és a cornea topográfián felbukkanó abnormalitások, illetve fokozott kockázattal kell számolni többfókuszú műlencse-beültetésnél. Li és munkatársai szürkehályogműtét után még 3 hónappal is mintegy 20%-os kehelysejtszámcsökkenést találtak mind a szemhéj által takart, illetve nem takart (exponált) szemfelszín impressziós citológiai vizsgálatakor (33). A kehelysejtek által termelt mucin a hidrofób corneafelszínt hidrofillé alakítja, ezáltal tapad a könnyfilm a szaruhártyához. Amennyiben ez a tapadás nem jön létre, evaporatív jellegű száraz szem alakul ki. A száraz szemű betegeknél gyakrabban fordulnak elő posztoperatív bakteriális fertőzések (főleg Staphylococcus, Streptococcus törzsekkel), mivel a sérült könnyfilm, mint immunológiai barrier nem tudja betölteni funkcióját. A csökkent lizo-102
