Szemészet, 2014 (151. évfolyam, 1-4. szám)
2014-03-01 / 1. szám
Cross-linking therapy of severe bacterial keratitis 1 . ábra: Kaparék a cornea felszínéről CPAS- festés, 40x3. A nyilak baktériumokra mutatnak, amelyek a neutrofil granulociták között láthatók hetett elérni', és 2011 -re a szem fényérzés nélkülivé vált. A szaruhártya dekompenzációja 2010-ben kezdődött, majd fokozatosan bullosus keratopathia alakult ki. 2012 márciusában és októberében a jobb szemen bakteriális fekély keletkezett, ami konzervatív kezelésre mindkét alkalommal meggyógyult. 2013 májusában ismét a jobb szem fé nyé rzékenységével, fájd almával, bepirosodásával jelentkezett klinikánkon. A jobb szemen heves vegyes injekció mellett csaknem az egész cornea területén festődést, a stroma teljes vastagságú infiltrációját, a stromaszerkezet fellazulását, több ponton jelentős elvékonyodást találtunk. Mind a kötőhártyáról, mind a szaruhártya felszínéről vett leoltás negatív lett, sem baktérium, sem gomba nem tenyészett ki. A cornea felszínéről nyert kaparék mikroszkópos vizsgálata során gombát nem találtunk, viszont nagy mennyiségű neutrofil granulocita mellett baktériumok voltak láthatók (1. ábra). A keratitis kezelésére az első választott szer amikacin csepp volt órás adagolásban. Mivel a szaruhártya állapota emellett tovább romlott, kezelést váltottunk, óránként erősített tobramycin +ceftazidim szemcsepp adása mellett döntöttünk. Miután ezzel sem értünk el javulást, ismét megváltoztattuk a kezelést vankomycin és levofloxacin cseppekre. Mindezek ellenére a gyulladásos tünetek nem mérséklődtek, a hámosodás nem haladt előre, és a stroma továbbra is erősen beszűrt és mállékony szerkezetű volt (2. A ábra). Mivel konzervatív terápiával nem tudtunk előrejutni, műtéti kezelésről kezdtünk gondolkozni. Tektonikus szaruhártya-átültetés jött szóba, azonban csaknem körben a perifériáig tartott a corneainfiltráció, ezért félő volt, hogy a limbuson is túlterjed és nem lesz hova rögzíteni a transzplanátumot. Felmerült az enucleatio lehetősége is, amibe a beteg nem egyezett bele. Ezért a gyulladás kezdete utáni tizedik napon cross-linking kezelés mellett döntöttünk. A cross-linking kezelést steril körülmények között, műtőben végeztük. A szemet oxybuprocain-hydrochlorid 4 mg/ml szemcseppel érzéstelenítettük. A maradék hámot a centrális 9 mines területen lekapartuk, hogy elősegítsük a riboflavin bejutását a stromába. A besugárzás előtt 20 percig 5 percenként 0,1%-os riboflavin oldatot (10 mg riboflavin-5-foszfát 10 ml 20%-os dextrán oldatban) csepegtettünk. A besugárzást 1 cm távolságról végeztük 20 percen keresztül 370 nm hullámhosszúságú ultraibolya-A dupla dióda lézerrel 8 mm-es átmérőjű területen, a besugárzott teljesítmény 3 mW/cm2 volt (ez megfelel 5A J/cmzes besugárzottságnak). Három nappal a kezelést követően kis javulást tapasztalunk: a hámosodás megindult, a stroma szerkezete szilárdabb lett (2. В ábra). 17 nappal a kezelés után már csak kis hámhiány maradt (2. C ábra), 1 hónappal a kezelést követően a gyulladásos tünetek megszűntek, a szaruhártya behámosodott, a stroma hegesen gyógyult. M egbeszélés A cornealis cross-linking (CXL) a keratoconus kezelésére alkalmazott eljárás, az 1990-es években fejlesztették ki. A módszer lényege, hogy keresztkötéseket hoz létre a síroméban a kollagénrostok között. A hám lekaparása után riboflavin oldatot csepegtetünk a szembe, addig, amíg 80-95%-os mélységig átitatja a szaruhártyát. Ezután ultraibolya-A besugárzásnak tesszük ki a corneát. A besugárzás hatására a riboflavin excitálódik, szinglet és triplet állapotba kerül, ami szabad gyökök képződéséhez vezet. A szabad gyökök kovalens keresztkötések létrejöttét indukálják a stromában a kollagénrostok között, illetve a proteoglikánok között. Ennek következtében megerősödik a szaruhártya szerkezete, jelentősen nő a rigiditása, és ez gátolja a keratoconus progresszióját (5, 6). Az ötlet, hogy a kollagén cross-linking kezelést cornealis infekciókban alkalmazzák, korábbi tapasztalatokból ered, ahol különböző kór-2. ábra: Első esetünk. A: Cross-linking kezelés előtt. B: A kezelés után A nappal. C: A kezelés utáni 1 "7. napon. A vonallal határolt terület a hámhiányt mutatja
