Szemészet, 2014 (151. évfolyam, 1-4. szám)
2014-03-01 / 1. szám
Súlyos bakteriális keratitis gyógyítása cross-linking kezeléssel okozókat sikerült inaktiválni. Az 1960-as években Tsugita és munkatársai azt találták, hogy a riboflavin és az azt követő UV-A fény alkalmazása a dohánymozaik vírus RNS-ét inaktiválja (15). Azóta széles körben használják aszepszis elérésére: víz, felszínek, étel és vérkészítmények sterilizálására (4, 8). A fertőzéses eredetű keratitisekben a cross-linking kezelés hatásossága több tényezőn alapulhat. Egyrészt tudjuk, hogy a kezelés során szabad gyökök képződnek. A szabad gyökökről ismert, hogy baktericid tulajdonságúak: hatásukra jellemző károsodások érik az extracelluláris teret, a biológiai membránt és a mitokondriumokat is. Az is bizonyítást nyert, hogy cross-linking kezelés során nemcsak az extracelluláris elemekben jönnek létre keresztkötések, hanem a sejtek belsejében a DNS- és RNS-molekulákban is, ezzel működésképtelenné téve azokat, és ez a sejtek pusztulásához vezet (5). Ha ez a fertőzést okozó baktériumokban történik, megölve azokat, a cross-linking kezelés segíteni fog az antibiotikumoknak a hatásuk elérésében. A másik előnyös hatás, ami a szövet fellazulását és annak elvékonyodását akadályozhatja, az a szöveti ellenállás növekedése a könnyben található kollagént emésztő enzimekkel szemben (11). Mint minden újonnan bevezetett eljárásnál, a keratitisben alkalmazott cross-lmking kezelésnél is fontos vizsgálni, hogy milyen mellékhatásokkal járhat. Ismert, hogy a cross-linking kezelés a szaruhártya saját sejtjeire, a keratocitákra is hatással van: csökken az életképességük, a proliferációs képességük, és fokozott az apoptosis általi pusztulás (16). Az, hogy a keratociták növekedési faktor termelését és interleukin szekrécióját hogyan befolyásolja, és így hogyan változik a környezetére gyakorolt hatása, jelenleg még vizsgálatok tárgya (12, 13). 2009 óta több esetriport és kisebbnagyobb esetszámú tanulmány jelent meg szaruhártya-gyulladásos betegek CXL kezeléséről. A tanulmányok nagy arányban arról számolnak be, hogy sikerült elérni a kitűzött célt (2, 3, 9, 14). Price és munkatársai pl. 40 betegről írnak, ahol 85%-ban értek el gyógyulást (7). Egyik saját esetünkben - tudomásunk szerint az első magyarországi eset - CXL segítségével gyógyulást értünk el egy olyan corneán, ahol a súlyos gyulladás korábban a szakma szabályai szerint alkalmazott antibiotikum-kezelésre egyáltalán nem reagált. így elkerülhettük a sürgős szaruhártya-átültetést, aminek a prognózisa gyulladásos szemen jóval rosszabb, mint akkor, amikor a szem már megbékült. A mi esetünkben az a nehezítő tényező is fennállt, hogy a szaruhártya egész a limbusig infiltrált, felpuhult volt, ezért a műtétet ki kellett volna terjeszteni a sclera limbus melletti sávjára is, ez pedig tovább fokozta volna az immunológiai kilökődés veszélyét. Esetünkben a kimutatottan bakteriális fertőzés által okozott szaruhártya-gyulladás intenzív antibiotikum-kezelés ellenére sem gyógyult meg. Ebben több tényező is szerepet játszhatott. A szemfelszín igen megviselt állapotban volt a sokfajta glaukóma-ellenes szemcsepp toxikus hatása, valamint a többszörös műtéti beavatkozás miatt. Emellett a szaruhártya-vizenyő miatt a hámban bullák alakultak ki. E bullák felrepedése eróziók kialakulásához vezetett, a károsodott szemfelszín következtében ezek gyógyulása lassan zajlott. Ez okozhatta azt, hogy a corneán egy éven belül többször is bakteriális keratitis alakult ki, a legutóbbi alkalommal pedig nyilván hozzájárult az igen rossz gyógyhajIámhoz. Másrészt a korábbi fertőzésekre alkalmazott többszöri antibiotikum-kúra következményeként rezisztencia alakulhatott ki az adott antibiotikumokra. A cross-lmking kezelés esetünkben segített legyőzni a fenti súlyosbító tényezőket: a szövetekbe beférkőzött kórokozók egy részét elpusztítva és a szövetbontó enzimek működését gyengítve kiegészítette az antibiotikumok hatását, így hozzájárult a gyógyuláshoz. Beszámolnak az irodalomban ugyanakkor sikertelen esetekről is. Sorkhabi és munkatársai (10) 10 esetből 8-ban gyógyulást értek el crosslinking kezelésben konzervatív terápiára nem reagáló fertőzéses eredetű szaruhártya-gyulladásban, 2 esetben azonban a gyulladás tovább súlyosbodott. Ezt a szerzők annak tulajdonították, hogy a gyulladás a cornea hátsó rétegeit is érintette, ahova már nem jutott elég riboflavin, így nem érvényesült a terápiás hatás. Ferrari és munkatársai betegénél herpeszes anamnézis mellett végeztek a cross-linking kezelést, ami szintén állapotromláshoz és a szaruhártya súlyos elvékonyodásához vezetett (1). Következtetések Összefoglalva saját tapasztalatunk és az irodalmi adatok alapján azt mondhatjuk, hogy megfelelő indikációval végezve a cross-linking kezelés nagy segítséget nyújthat súlyos bakteriális eredetű szaruhártya-gyulladások kezelésében. 1. Ferrari G, luliano L, Viganö M, Rama P Impending corneal perforation 2. Iseli H, Thiel M, Hafezi F Kampmeier J, Seiler! Ultraviolet A/riboflavin after collagen cross linking for herpetic keratitis. J Cataract Refract corneal cross-linking for infectious keratitis associated with corneal Surg 2013; 39: 638-641. melts. Cornea 2008; 27: 590-594. 35
