Szemészet, 2013 (150. évfolyam, 1-4. szám)

2013-03-01 / 1. szám

Amit ma tudunk az időskori macula degenerációról

lis sejteket összekapcsoló zonula occludensek képezik a külső vér-retina-gátat. Apikális felszínükön mikrovillusokkal veszik körül a fotoreceptorok kültagját, basalis oldalukon kis invaginációk vannak. A sejtek basal membránja képezi a Bruch-membrán legbelső lemezét. A 2-4 mikron vastag Bruch-membrán 5 rétegből áll: legbelső lemeze az RPE-, külső lemeze a choriocapillaris basal membránja, középső elasztikus rostos rétegét a belső és külső kollagén zóna veszi körül. Az RPE-sejtek a chorioidea felől tápanyagokat, karotinoidokat, koleszterolt, А-vitamint szállítanak a fotoreceptorok kültagjához, aktívan részt vesznek a vizuális pigment regenerációjában, ugyanakkor folyamatosan fagocitálják a fotoreceptorok megújulásaként a kültagjukról leváló lemezeket, fagolizoszómákban enzimatikusan emésztik azokat. Ezzel párhuzamosan a plazma lipoproteineket és a sejtekben szintetizált lipideket is lebontják, részben újrahasznosítják, vagy a choriocapillaris felé elvezetik.

Az életkor előrehaladtával lassul és károsodik a sejtek metabolikus funkciója, károsodnak a védőmechanizmusok is, amely degradációs termékek, főként lipofuszcin (agepigment) granulumok sejten belüli felszaporodásához vezet (1. В ábra) (29, 41, 52). A granulumokat 50%ban lipidek, kb. 44%-ban oxidativ károsodás folytán módosult fagoszomális, lizoszomális fehérjék alkotják. Jól ismert citotoxikus lipofuszcin komponens a bisretinoid fluorofor (A2E), amely az all-transretinálból Schiff-basis reakcióval keletkezik, mint a vizuális ciklus mellékterméke. Ezt a negatív folyamatot az ABCR-gén által kódolt transporter fehérje meggátolja az all-trans-retinal elszállításával, de a gén mutációja elősegíti a lipofuszcin felhalmozódását a lizoszómákban (41). A citotoxikus komponensek más lipideket, fehérjéket és DNS-t is károsíthatnak. A fundus autofluoreszcencia vizsgálat (FAF) kimutatja az RPE-sejtekben felhalmozódott lipofuszcint még a klinikailag látható sejtkárosodás előtt (a FAF leírását lásd „Az AMD diagnosztikája” című fejezetben) (20, 48).

Az RPE-sejtek fokozatosan megnagyobbodnak az intracellulárisan felhalmozódott lipofuszcintól. A nem

feldolgozott lipidek és más anyagcsere-termékek lassan elhagyják a sejteket, az RPE-sejtek és a basal membrán között lamináris depozitumokat (basal laminar depositum) alkotnak kisimítva a basalis sejtmembrán invaginációit (1. В ábra). Egy részük a choriocapillaris felé távozik, de számos, főként apolipoprotein komponensük a Bruchmembránban az RPE basal membránja és a belső kollagénréteg között felhalmozódik (basal linear depositum), ami kezdetben klinikailag még nem látható (1). Koleszterolok és koleszterol észterek is kicsi vesiculumokat képeznek a membrán-fibrillumok között.

Az RPE-sejtek metabolikus folyamatai révén a depozitumok vastagsága egyre nő, ugyanakkor a choriocapillaris felől egyre csökken az oxigénellátás, ami reaktív oxigén szabad gyökök felszabadulásához, a sejt-fehérjék abnormális konfigurációjához (kitekeredéséhez) vezet. A károsodott fehérjéket stressz-fehérjék igyekeznek megjavítani, vagy eliminálni, de a védő proteolitikus funkció is csökken a korral, ami citokinek felszabadulásához, a komplementrendszer aktiválódásá-2. A ábra: Korai AMD: a maculában néhány közepes drusen látható. B: Intermedier AMD: Kemény drusenek és pigmentzavar D: Intermedier AMD: részben konfluáló puha drusenek. D: Száraz AMD: mindkét maculában kiterjedt pigmenthám és choriocapillaris atrófia [atrophia geographical, tőle perifériásán drusenek láthatók. E: Nedves AMD: subretinalis vérzéssel övezett klasszikus chorioidea neovaszkularizáció CCNV1, amely jelentős folyadékszivárgást okoz