Szemészet, 2013 (150. évfolyam, 1-4. szám)
2013-12-01 / 4. szám
The tuberculosis related eye diseases in Hungary napjainkban látjuk - újabb formában, leggyakrabban az immunrendszer befolyásolásával okoz sokszor nehezen megfogható, köztük a látást súlyosan megrontó uveitist. A szem tbc eredetű megbetegedése már a 19. század elején ismert volt. Hazánkban elsőként 1889-ben Csapody a Szemészet újságban írta le a kötőhártya gümókórját (2), ami akkoriban is ritkának számított. Általában az arc bőréről terjedt a tarsalis kötőhártyára, fekélyesedéssel járt. Súlyosabb esetben a szemhéj hegesedését okozta, a corneára terjedve keratitist, pannust hozott létre (20). Ismert volt ugyanakkor az uvea, sclera, látóideg és járulékos szervek érintettsége is tbc-ben, ilyen esetek hazai közlése szintén megtalálható (10, 25). Történeti Áttekintés Az uvea érintettségét ekkor - az antimikrobás éra előtt - a számos apró miliaris tuberculum, vagy a nagyobb, tumorszerű szoliter gócok jellemezték, utóbbiak növekedve nemritkán a szemgolyó falát is áttörték. Bár a görvélykór (srophulosis) szemészeti vonatkozását is nagy figyelem övezte, a kórkép tuberkulózissal való összefüggése nem volt még egyértelmű. Von Pirquet 1906-ban a tuberkulin befecskendezésével kiváltotta az általa „allergiának” elnevezett hiperszenzitivitási reakciót. Ez volt az alapja az 1907-től Mantoux nevével fémjelzett, hazánkban is alkalmazott intracutan bőrtesztnek, amely a tuberkulózis diagnosztikájának egyik meghatározó részévé vált. Ezzel egyidőben, a bőrbe fecskendezés mellett a szemcsepp formájában történő alkalmazás is elterjedt volt akkoriban. A Calmette által „Ophthalmoreaction á la tuberculine”-nak nevezett jelenséget, amely kifejezett vérbőséggel és váladéktermelődéssel jelezte a szervezet érzékenységét, a szemészek előszeretettel alkalmazták (13). A módszer kedveltsége részben annak a felismerésnek volt köszönhető, hogy a baktérium kiváltotta hiperszenzitivitás nem azonos mértékű a különböző szervekben, így feltételezték, hogy a bőrteszt eredménye nem tükrözheti a szem állapotát olyan pontosan, mint egy lokálisan alkalmazott próba. A tuberkulint a diagnosztika mellett kezelésre is használták, figyelembe véve azt a tényt, hogy a gyógyulásban az immunrendszernek - amelyet a tuberkulinnal véltek befolyásolni - fontos szerepe van. Többféle tuberkulinnal folytak próbálkozások, ezeket emelkedő dózisban, akár hosszú hónapokon át alkalmazták lázmérőzés mellett (15, 25). A kemoterápiás szerek megjelenése előtt a fenti, deszenzibilizáló módszer volt a legfontosabb kezelési lehetőség (17). Török Ervin 1906-ban számolt be a budapesti szemklinika tapasztalatairól (25). Bár a szem érintettségét tbc-ben ekkor sem tartották gyakori megbetegedésnek, a szerzők hangsúlyozták, hogy megfelelő gondossággal vizsgálva a betegeket, jóval több szemelváltozás mögött valószínűsíthető tbc-s eredet. Az uveitisek mellett különösen igaznak találták ezt az episcleritisekre. Statisztikáik alapján 1904 szeptemberétől 1906 szeptemberéig 23745 ambuláns betegből 18-nak volt tbc eredetű szembaja. Az 1905-től alkalmazott terápiás tuberkulin-befecskendezést a különböző szemészeti eseteknél eredményesnek találták, a szemtünetek mellett a tüdőfolyamatok javulását is észlelték. A kezeléseket lehetőleg ambulanter végezték, hangsúlyozva hogy a friss és jó levegő, amely a gyógyulást segíti, a kórházban kevésbé elérhető. A két világháború közötti súlyos endémiás időszakban fokozódott a szemészek tuberkulózis iránti figyelme. Figyelemre méltó Horay Gusztáv 1932-ben megjelent munkája (14). Ebben hangsúlyozza, hogy számos, korábban luesz, vagy reumás eredetűnek tartott uveitisről derült ki a tbc-s eredet. Figyelmet kaptak az elülső uveitisek, amelyek szalonnás precipitátummal (nem mindig!) és minimális gyulladással jártak. A gyulladást \ / gyakran kísérte szekunder glaukóma, ezért ezt a gyulladást „iritis obturans”-nak is nevezték. A mycobacterium etiológiai szerepének elfogadását nehezítette a változatos klinikai kép és szövettani bizonyíthatóság hiánya. Ezidőben a tuberkulózis az uveitis etiológiájában az első helyen állt (megelőzve a korábbi első „bujakórt”), a magyar klinikák közlése alapján az uveitisek fele tbc-s eredetű volt. A hematogén baktériumszóródás lehetőségét nem ismerték biztosan, de azt már igen, hogy a vérben keringő akár kevés baktérium nem kizárólag miliáris tbc formájában jelentkezhet. Ugyanakkor a baktérium vérből való kimutatására tett kísérletek nemigen jártak sikerrel, ezt akkor elsősorban a technika tökéletlenségére fogták. Gyanították, hogy a direkt bakteriális hatás mellet nagy valószínűséggel toxinhatás is okozhatja a szemgyulladást. Ez kialakulhat alacsonyabb baktériumszám és csökkent virulencia mellett. Ezen túl a szervezet általános immunitásának és hilusi nyirokcsomók védelmi működésének is szerepet tulajdonítottak a változatos klinikai megjelenések mögött. Leírták, hogy a szemtuberkulózis eseteknél sokszor csak minimális, vagy semmilyen tüdőelváltozást nem találtak, illetve a két szerv érintettsége között nincs összefüggés, sőt inkább fordított arányban figyelhető meg. A tuberkulin terápiás hatását megpróbálták lokálisan is használni. Krassó Ilona 1934-ben számolt be a subconjunctiválisan adott tebeprotin nevű tuberkulin-készítménnyel szerzett tapasztalatairól (16). A tebeprotin subconjunctivális terápiás adagját intracutan tesztekkel titrálta ki. A kezelést - amelyet tüdőgyógyászok nem is alkalmaztak - szemészeti folyamatokra specifikusnak tartotta. A fentiek mellett számos egyéb kezelést is figyelem övezett rövidebbhosszabb ideig. A röntgenbesugárzás (15, 18) évtizedekig alkalmazott módszer volt, a rubrophen nevű festék alkalmazása azonban
