Szemészet, 2013 (150. évfolyam, 1-4. szám)

2013-12-01 / 4. szám

The quality of referrals for glaucoma diagnostics in Hungary in 2013

Tanulmányunkban az adatgyűjtés jellege eleve kizárta a beutalások diagnosztikai érzékenységének elemzését, hiszen az, hogy a beküldő szemorvosok hány esetben nem diagnosztizálták betegeiken a glaukómás károsodást, nem volt vizsgálható. Éppen ezért a beküldések szenzitivitásáról a jelen vizsgálat alapján nyilatkozni nem lehet. Munkánk elsődleges célja a glaukóma irányú beutalások specificitásának és orvosi szakmai színvonalának értékelése volt. Mivel minden 2013. január és június között diagnosztikai célból, második vélemény kérése céljából és korábbi orvosi vizsgálat nélkül, önmagától diagnosztikai vizsgálatra jelentkező személy adatait vizsgáltuk, és a vizsgálatra jelentkezők az ország különböző területeiről érkeztek, eredményeinket a jelenre nézve jellemzőnek és általános érvényűnek tekintjük. Mindössze három beteg adatait zártuk ki az elemzésből a torzítás elkerülése céljából. E betegeket a jelen vizsgálatot végzők egyike utalta be magánrendeléséről, így nyilvánvalóan már a beutalás előtt tekintetbe vette a feldolgozás szempontjait.

Eredményeink azt mutatták, hogy a glaukóma megállapítására történő beutalások specificitása nagyon alacsony, szakmai minősége messze elmarad a nemzetközi és hazai standardoktól és szakmai előírásoktól (9, 15, 16). Az orvos által beutalt személyeknek csupán 13,7%-ában állt fenn glaukóma legalább egy szemen (7 glaukómás eset 51 orvosi beutalásra). Ez az arány alig nagyobb annál, amit a korábbi orvosi vizsgálat nélkül önmagukat beutaló személyek között találtunk (11,8%; 2 eset 17 ,,ön-beutalás”-ra). Ez elfogadhatatlanul alacsony specificitást és a magasabb szintű ellátás felesleges túlterhelését jelenti. A beutaló orvosok az „emelkedett” szemnyomás miatt beutaltak 80%-ában a szemnyomást vagy egyáltalán nem adták meg dokumentációjukban, vagy el nem fogadható, szakmailag meg nem alapozott módon mérték. Noha látótér-vizsgálati regisztrátumot vagy szöveges látótér-leírást 47%-ban mellékeltek, illetve említettek a beutalón, a vizsgálatok 0%-a volt szakmailag elfogadható és értékelhető. Mindez erősen arra utal, hogy a szemnyomás mérését és a látótér vizsgálatát a beküldők jellemzően nem valós diagnosztikai célból végezték el (hiszen a vizsgálati eredmények alapján semmilyen következtetésre nem juthattak), hanem csupán defenzió vagy más, nem orvosi szakmai ok állt tevékenységük háttérében. Ezt a sejtést az is alátámasztja, hogy a látótér szakmai értékelésére a beutalások kevesebb, mint 6%-ában tettek kísérletet. Abból a mindössze 20 beutalásból, amelyben a beküldők definiálták a glaukóma irányú beutalás szakmai indokának tartott szemészeti eltérést, csupán 4 esetben volt valós a jelzett eltérés. Hét személyen (az orvos által beutaltak 13,7%-ában) más szemészeti állapotot vagy szembetegséget véltek tévesen glaukóma jelének a beküldők. A téves beutalások hátterében mind a definíciószerűen nagy cup/ disc értékű egészséges nagy papillák gyakori előfordulása (1. táblázat), mind egyes típusos szembetegségek (nem glaukómás opticus neuropathia, sicca szindróma, vírusos keratoconjunctivitis) fel nem ismerése előfordult. Viszonylag kedvezőnek tartható, hogy az elzáródásnak fokozottan kitett csarnokzug miatti vizsgálatkérések száma az orvos által beutaltakat tekintve közel kétharmada volt a ténylegesen lézer iridotomiát igénylő szemek számának, ám kedvezőtlen, hogy a kéréseket glaukóma irányú kivizsgálásként, és nem preventív iridotomia iránti kérésként fogalmazták meg.

A szemorvos által beutalt személyek 49%-át már azelőtt szemnyomás-csökkentő cseppkezelésre állították, mielőtt a Glaucoma Egységben megjelentek volna. Ez a gyakorlat („nem tudom mit kezelek, de azért kezelek”) nem csupán ellentétes a nemzetközi és hazai szakmai ajánlásokkal (9, 15, 16), de orvosi szempontból is teljesen értelmetlen. Ilyen esetekben a korrekt diagnosztikához a kezelést el kell hagyni, a kimosási időt ki kell várni, a diagnosztizálandó személyeket szemnyomásgörbe felvételére vissza kell rendelni, ami mind a kivizsgálás alanyától, mind a szakmailag korrekten eljáró szemorvostól többlet idő és erőforrás befektetését kívánja. A beutalt személy pedig további heteken át szoronghat attól, hogy milyen lesz majd szemnyomása a kimosás utáni vizsgálat során (életminőség-romlás). Hangsúlyozni kell, hogy a vizsgált anyagban egyetlen sürgős eset (pl. akut zárt zug miatti szemnyomás-emelkedés) sem fordult elő, azaz minden, a részletes kivizsgálás előtt bevezetett kezelés indokolatlan volt. Ez annál is inkább kiemelendő, mert a már beutaláskor szemnyomáscsökkentő cseppet használó személyek 72%-ában bármiféle kezelés indokolatlan volt, és esetükben a cseppentést le kellett állítanunk.

Mi lehet az oka a fenti elszomorító beutalási gyakorlatnak^ E kérdés pontos és objektív megválaszolása nem lehetséges, ám néhány valószínű ok megnevezése nem mellőzhető. A glaukóma diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó korszerű ismeretek és ajánlások az elmúlt közel két évtizedben folyamatosan, magyarul és angolul, döntően ingyenesen hozzáférhetők a magyar szemorvosok számára. A témában minden évben számos továbbképzést és gyakorlati tréninget tart a Magyar Szemorvostársaság Glaucoma Szekciója és az egyetemi szemészeti klinikák. Ennek ellenére a téves szakmai döntések egész sora volt látható anyagunkban. További problémát jelent az elavult diagnosztikai kategóriák és diagnózisok (pl. „glaucoma simplex”) használata. Az Európai Glaucoma Társaság és a hazai továbbképzések közel két évtizede tanítják az etiológiai alapú klasszifikációt és nevezéktant, amelyek használatával az orvos rákényszerül arra, hogy értelmezőén és ne rutinból, átgondolatlanul klasszifikáljon. Példaként, a 21 Hgmm feletti szemnyomás, az elzáródásnak ki-