Szemészet, 2013 (150. évfolyam, 1-4. szám)
2013-09-01 / 3. szám
Új elektrofiziológiai vizsgáló módszerek látáskárosodás vizsgálatára Bevezetés A csecsemők és kisgyermekek látóképességének károsodására a vizuális magatartás hívja fel a figyelmet: a csecsemő nem követi szemével az előtte mozgó tárgyat, „úszó szemmozgása”, esetleg nystagmusa van, vagy kancsal szemállása. A fehérlő pupilla (leucocoria) is súlyos látáskárosodásra utal. A koraszülöttek oxigénkezelése után retinopathia prematurorum (ROP) kialakulásának lehetőségével, veleszületett anyagcsere-betegségek esetén a retina és/vagy a látópálya károsodásával is számolni kell. Van, amikor a szemészeti rutinvizsgálat felfedi a látáskárosodás anatómiai okát, de az anatómiai eltérés és a funkciókárosodás mértéke nem mindig egyezik. Normál szemfenéki kép sem jelent mindig normális retinalis, vagy látópálya-funkciót. A funkciókárosodás mértékének objektív kimutatására az elektrofiziológiai módszerek alkalmasak. A szemészeti elektrofiziológiai módszerek elterjedését nagymértékben segítette az új, nem kontaktlencse típusú elektródák alkalmazhatósága (4, 5), majd a csecsemők és a nem kooperáló kisgyermekek és felnőttek vizsgálatára a nemzetközi standardnak (2, 17, 19) megfelelően kifejlesztett készülékek. Tapasztalataink szerint a vizsgálatok elvégzéséhez gyakran nyugtatok alkalmazása vagy rövid tartamú altatás szükséges, ami már invazív eljárásnak minősül. Az altatás hatására vonatkozó irodalmi adatok ellentmondásosak (21, 22). Általában éber állapotban történtek a retina és a látópálya fejlődését vizsgáló tanulmányok (3, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 16, 18), mivel az altatószerek befolyásolhatják a kiváltott válaszok hullámkomponenseit. Gyakran ennek ellenére is szükség van a csecsemő vagy kisgyermek nyugtatására, altatására. Ez a hátrány eltörpül a módszerek előnyei mellett: lehetőség nyílik a károsodás helyének pontosabb lokalizálására, a kezelési lehetőségek felderítésére. Nem gyógyítható betegség esetén a neveltetésre, az életvitel kialakítására adhatunk javaslatot, tanácsot. Mi 1992-ben az akkori technikai lehetőségeket alkalmazva beszámoltunk a gyermekkorban végzett szemészeti elektrofiziológiai vizsgálatainkkal kapcsolatos tapasztalatainkról (13). A kisgyermekek és csecsemők vizsgálatára alkalmas új készülékek a Mini-Ganzfeld (MGF) és a kézi mintázott ingerlő (Handheld Pattern Stimulator: HHPS) a nemzetközi standardnak megfelelően lettek kidolgozva. A vizsgálatok a Szegedi Tudományegyetem Klinikai Központjának etikai standardjai szerint történnek. A vizsgálathoz és szükség esetén a nyugtatószer alkalmazásához, vagy a narkózishoz is a megfelelő felvilágosítás után kapunk szülői beleegyezést. Betegek és MÓDSZEREK Az általánosan használt képernyőn megjelenített mintaváltásos ingerléssel kapott látókérgi kiváltott válasz (PVEP) és mintázott elektroretinogram (PERG) regisztrátumok összehasonlítására 6 felnőttnél és 6 kooperáló (3-6 év) gyermeknél mindkét módszerrel elvégeztük a vizsgálatokat. Ezek alapján szerzett tapasztalatainkat használtuk fel a csecsemők válaszainak értékelésénél, akiknél csak az új készülékkel, fekvő helyzetben történhettek a vizsgálatok. Az ingerlést mezopikus környezetben normál pupillaméret mellett monokulárisan végeztük, a nem ingerelt szemet letakartuk. Nem kooperáló kisgyermekeknél nyugtatást vagy altatást alkalmaztunk, és ilyenkor szemhéj terpesztővel tartottuk nyitva a szemet. Nyugtató, illetve altatószerként betegeink 0,5 mg/kg midazolamot (Dormicum, EGIS) kaptak rectalisan vagy orálisan, szükség esetén ketamin (Calypsol, Richter Gedeon) volt a kiegészítő rövid hatású altatószer. A vizsgálat alatt folyamatosan monitoroztuk a pulzusszámot és az oxigénszaturációt. A komplikációk elkerülésére minden esetben altatógép állt készenlétben. A PVEP-vizsgálatánál a HHPS-ingerló sakktábla mintájának a látószöge 20 cm-ről 120', ami nagyobb, mint a monitoron megjelenített standard, mintanagyság. A VEP vizsgálatánál a standard módszer szerint 15’ és 60' mintanagyságot alkalmaztunk (19). Minthogy a HHPS-készüléket főleg csecsemők vizsgálatára fejlesztették ki, figyelembe vették a retina, a fovea, illetve a látópálya érési folyamatait, ezért alkalmazták a nagyobb méretű mintát. Az ingerlés frekvenciája 1,54 Hz, a fekete-fehér négyzetminta kontrasztja 97%. Minthogy a sakktáblaminta ugyanannyi fehér, mint fekete négyzetet tartalmaz a képernyő luminanciája (fényereje) állandó: 50 cd/m2. A készülékben a szűréshatárok 1,2 Hz és 50 Hz. A látókérgi kiváltott válasz elvezetésére aranycsésze (gold cup) elektródákat használtunk. Az elvezető elektróda az Oz-pontra (az inionnasion távolság 10%-ával az inion felett), a referenciaelektróda a Cz (fejtető, középvonal), a földelést szolgáló elektróda az Fz pontra (a homlok közepe) került. Száz válasz átlagát értékeltük, meghatározva a fő pozitív hullám, a Pl00 megjelenési idejét (implicit idő) és kilengésének nagyságát (amplitúdó: N75- P100). Korában a neurológiai gyakorlatnak megfelelően a PVEP fő pozitív csúcsának (Pl00) megjelenési idejét látencia időnek hívták. A neurológiai gyakorlatban még most is ezt a kifejezést használják, annak ellenére, hogy az implicit idő az inger megjelenésétől a kiváltott válasz csúcsának megjelenéséig eltelt időt jelenti, a látencia pedig csúcstól csúcsig időt (pl. N75-P100 közötti időtartamot). A mintázott ERG (PERG) elvezetésére a DTL-elektródát (ezüst kloriddal impregnált nylon szál) a limbushoz közel az alsó szemhéj alá helyeztük (4). A referenciaelektróda a halántéktájra, az orbita csont 117
