Szemészet, 2012 (149. évfolyam, 1-4. szám)
2012-03-01 / 1. szám
Treatment Protocol of The Intraocular Melanoma Chorioidea melanomái (3,4,5): • Tla: transpupilláris termoterápia (TTT). Ha a papillához érő, vagy ahhoz nagyon közeli (2-3 mm) melanoma első TTT-kezelését követően 4-6 hét múlva a daganat mérete nem csökkent (UH szerint), akkor brachytherapiával kell folytatni a kezelést. Csak a kevés szubretinális folyadék esetében alkalmazható. •Tlb: TTT, illetve brachytherapia. Ha a daganat első TTT kezelését követően 4-6 hét múlva a daganat mérete nem csökkent (UH szerint), akkor brachytherapiával kell folytatni a kezelést. • T2: brachytherapia. • T3: enukleáció. Reszekció-Hbrachytherapia egy műtét során (a reszekció-endoreszekció önmagában nem javasolt). Brachytherapia, majd endoreszekció, y-kés (még nincs elegendő tapasztalat). Egyes estekben külső besugárzás is szóba jöhet. Egyes 10-12 mm-nél nem nagyobb alapú és a 7 mm-nél nem nagyobb prominenciájú daganatokat, a daganat elhelyezkedésétől és a látásesélyektől függően, megkísérelhetünk brachytherapiával és TTT lézerkezeléssel (szendvicsterápia) elpusztítani. • T4: exenteráció. Onkológiai kezelés. Külső besugárzás. Az utóbbi években azoknál a daganatoknál, amelyek a sclerába apró foltként beterjednek, de felette elmozdítható a conjunctiva és nagy nagyítással a conjunctivában pigmentáció a sclerába törésnél nem látható - azaz egyértelműen a bulbusfalba beterjednek - de extraocularisan nem, elegendő az enukleáció, illetve brachytherapia is megfontolandó lehet, ha egyébként a daganat a T2 stádiumú, vagy ha a betegnek van látásesélye (5, 6, 7). Argon-zöld [vagy festék] lézer Ma inkább kiegészítő terápiaként alkalmazzuk, foveához közeli lapos daganatterületek elpusztítására (a látás megkímélése céljából brachytherapia kiegészítéseként). Önálló kezelésként is alkalmazható a maximum 1,5-2,0 mm-es vastagságú és maximum 3 mm-es alapú malignus elváltozások elpusztítására. Körkörösen kívülről befelé haladva 2-4 ülés során a daganat érellátását és direkt fotokoagulációval a daganatot pusztítjuk el (1). Transpupilláris termoterápia [TTT] KEZELÉS Lényege a mitokondriumok károsítása (alacsony energia és hosszú expozíciós idő), 1000-3000 /rm-es átmérőjű gócok alkalmazásával. A daganat hegét a többszöri kezelést követően 1 mm-es biztonsági hegzóna kell, hogy körülvegye. Lehet önálló és kiegészítő terápia. Önálló terápiaként legalább 3 alkalommal egymást követő 4, de legfeljebb 6 hetente alkalmazva a daganaton túlérő keskeny biztonsági sávot kialakítva kell elpusztítani a daganatot. A kezelés nem javasolt vastag szubretinális folyadékréteg, illetve az UH-n kimutatott mély chorioidea excaváció esetében. Az első esetben nem lesz hatásos a kezelés, a második esetben a TTT-kezelés nem biztonságos, nagyobb az extraocularis terjedés veszélye, mint brachytherapiával (4, 5, 6, 7). Brachytherapia Magyarországon a 106 Ruthenium izotópot tartalmazó szemészeti applikátorok/plakkok állnak rendelkezésre (4). Műtéti körülmények között a conjunctiva felbontása után a sclera külső felszínén, a daganat alapjának megfelelően varratokkal rögzítjük, majd a megfelelő besugárzási idő eltelte után műtéttel távolítjuk el. Az izotóp felezési ideje 366,6 nap így az applikátor gyártási ideje, a kezdeti sugárdózis, a daganat prominenciája, valamint a beültetés napja is befolyásolja a besugárzás idejét. A h-sugárzó plakkok elméletileg is csak 7,0 mm-es vastagságig hatásosak (4). A sclera külső falán rögzítjük így a sclera vastagsága, valamint az a szem fala és az applikátor között maradó keskeny rés is hozzászámítandó a besugározható daganat prommenciájához. Emiatt a daganat ultrahangos mérésénél a retina vastagságát nem számítjuk a daganat prominenciájához (a dóm alakú tumor felszínén látható reflektív sáv közepétől mérünk), ugyanakkor a sclera külső faláig mérünk. Fontos, hogy a daganat felszínére merőleges legyen a mérés! Követéses vizsgálatok (3, 4, 5, 6, 7, 8) Szemészeti vizsgálatok Mindig személyre és daganatra szabottak, de általánosságban a daganat kezelése utáni első kontroll 1 hónappal, majd ezt követően 2 hónappal, illetve a daganat kezelését követő első évben 3 havonta majd a második évben 1/2 évente, majd évente folynak a vizsgálatok. A daganat elhegesedése brachytherapiát követően 1-másfél év alatt kell, hogy bekövetkezzen. A szemészeti vizsgálatok sorát mindig a daganat elhelyezkedése és a korábbihoz viszonyítható UH mérete szabja meg. Látásélesség vizsgálata, látótér, csarnokzug, szemnyomás-mérés, szemfenék vizsgálata indirekt binokuláris módszerrel (szembogár-tágítás és réslámpával 90 D-ás és speciális lencsékkel), UH-UBM-Color Doppler, FLAGICG-vizsgálatok. A másik szem vizsgálata nagyon fontos! Corpus ciliare, illetve iris daganatok esetében fontos, hogy a réslámpás és
