Szemészet, 2012 (149. évfolyam, 1-4. szám)
2012-03-01 / 1. szám
Szemfenéki vénás keringési zavarok sorozat-tanulmányok alapján mind a ranibizumab, mind a bevacizumab jótékony hatásúnak tűnik a vénás okklúzió kezelésében (10, 76, 86, 97). A ranibizumab (Lucentis) humanizált monoklonális antitest fragmentum, amely a VEGF-A izoformáihoz (VEGF-A 110,121, 165) kötődik és ezáltal megakadályozza a fehérjereceptorhoz való kötődését. A VEGF-A-receptorhoz való kötődés lehetővé tenné a sejt proliferációt, azérújdonképződést, fokozódna az érpermeabilitás. A ranibizumab kimera molekula, amely egérből származó antigénkötő helyet és egy antigént nem kötő humán komponenst tartalmaz. A bevacizumab (Avastin) ugyanabból az egértörzsből származó rekombináns fehérje (trastuzumab) humanizált változata, mint a ranibizumab, csak megtartották a teljes hosszúságú antitestet. A ranibizumabot bakteriális vektor, míg a bevacizumabot emlőssejt segítségével állították elő. A bevacizumab ugyanúgy a VEGF izoformáihoz kötődik, mint a ranibizumab. A pegabtanib (Macugen) VEGF-A 165 aptamer, szelektíven gátolja a VEGF-A 165 izformát. Az aflibercept (VEGF-Trap Eye) valamennyi VEGF-A izoformát, valamint a placentális növekedési faktort (PIGF) gátolja. A fehérjemolekula VEGF-R1 és VEGF-R2 receptor szekvenciákat tartalmaz, igen jó affinitással köti meg a szolubilis VEGF-t (86). Ranibizumab Agokklúzió A BRAVO multicentrikus randomizált tanulmányba (Ranibizumab for the Treatment of Makular Edema following Branch Retinal Vein Occlusion) 397 beteget vontak be, valamennyiüknél 12 hónapnál nem régebbi vénás ág okklúzió talaján kialakult makula ödéma befolyásolta a látást (korrigált látóélesség ^20/40, centrális fovea vastagság ^ 250 pm). A betegeket 3 csoportba osztották, két csoport különböző dózisban (0,3, illetve 0,5 mg) ranibizumabot kapott intravitreálisan, a harmadik csoport nem részesült intravitreális gyógyszeres kezelésben. A féléves követési idő végén a látóélesség szignifikánsan javult mind a két kezelt csoportban a kontrollcsoporthoz képest. A 0,5 mg-os csoportban a betegek 61%-ában 3 sor (min. 15 betűnyi javulás) látásjavulást írtak le, a 0,3 mg-os csoportban a kezelt szemek 55%-ában, míg a kontrollcsoportban 29%-ban javult a látás (átlagos látóélességjavulás 0,5 mg/0,3 mg/ kontrollcsoportban 18,3/16,6/7,3 betű). A szisztémás keringési probléma (beleértve az agyi történést is) mindhárom csoportban egyformán alacsony arányban fordult elő. Hat hónap elteltével - tekintettel a jó eredményekre - minden beteg, beleértve a kontrollcsoportot is, akinek 0,5 vagy annál rosszabb volt a látása ranibizumabot kapott. Az egyéves követési idő végén az eleve ranibizumabos csoportokban megmaradt a 3 sor látásjavulás, míg azok a kontrollcsoportba tartozó betegek, akik fél év elteltével kaptak először ranibizumabot, a kezdeti - kiindulási látáshoz képest 2 sor (min. 12 betű) javulást mutattak (átlagos javulás 0,5 mg/0,3 mg/kontrollcsoportban 18,3/15,4/12,1 ETDRS betű) (11). Törzsokklúzió A 12 hónapnál nem régebbi törzselzáródás szemeken (korrigált látóélesség: 20/40-20/320, centrális foveavastagság ä: 250 pm) a ranibizumab hatékonyságát nagy multicentrikus, randomizált tanulmányban (CRUISE) vizsgálták. A tanulmányba 392 beteget vontak be, 0,3 mg és 0,5 mg kezelési csoportokat és intravitrealis gyógyszert nem kapó kontrollcsoportot hoztak létre. A tanulmányból kizárták azokat a betegeket, akiknek egyértelmű afferens pupillaris defektusa volt. Hat hónap elteltével a kontrollcsoporthoz viszonyítva jelentős látásj avulást tapasztaltak (átlagos javulás 0,5 mg/0,3 mg/ kontrollcsoportban 14,9/12,7/0,8 ETDRS-betű). Ezért a kontrollcsoportban a második 6 hónapban 0,5 mg hatóanyagot tartalmazó kezelést kezdtek. A második félévben a kezdettől fogva ranibizumabbal kezelt csoportokban a makula vastagságától és a látástól függően adtak ismételten injekciót. A 12. hónap végére mindhárom csoportban jelentős látásj avulást tapasztaltak a kiindulási értékhez képest. A látásjavulás a kezdettől fogva gyógyszeresen kezelt csoportokban kifejezettebb volt (átlagos javulás 0,5 mg/0,3 mg/ kontrollcsoportban 13,9/13,9/7,8 ETDRS-betű) (48, 55). Bevacizumab A bevacizumab vénás elzáródásban való alkalmazásáról számos közlemény jelent meg, több mint amennyi a ranibizumabbal kapcsolatosan. A bevacizumabbal foglalkozó közlemények evidencia értéke azonban alacsonyabb, mint a szigorú ranibizumabos vizsgálatoké. Ennek több oka van. A bevacizumabos közlemények többsége kis betegszám alapján íródott, nem volt kontrollcsoport. Csak néhány vizsgálat volt előre tervezett, prospektiv jellegű. További problémát jelent, hogy az eredmények nem egységes kezelési stratégiából származnak. A leggyakrabban alkalmazott dózis 1,25 mg volt. A betegek a kezdő injekciót követően „amikor szükséges” (pro re nata) alapon, többnyire a makula vastagsága és a látásromlástól függően kaptak ismételten kezelést. A betegek beválogatása a bevacizumabos tanulmányokba más volt, mint a BRAVO- vagy CRUISE-vizsgálatokba. A bevacizumabos tanulmányokba többnyire az egyéb terápiára (szteroid, lézer) refrakter betegek 42
