Szemészet, 2012 (149. évfolyam, 1-4. szám)
2012-09-01 / 3. szám
Initial results of feimtolaser cataract surgery Az elmúlt 20 év alatt a phacoemulsificatio vált a fejlett országokban a legfontosabb hályogsebészeti műtét típussá. Az elmúlt évtizedekben ugyan számos technikai újítás következett be; hatékonyabbá váltak a műtéti készülékek, csökkent a cornealis sebek nagysága, javult a posztoperatív endophthalmitis megelőzése, a műlencsék fejlesztése révén jelentősen javult a hátsó tokon fellépő fibrosis megelőzése. Mindezek ellenére a phacoemulsificatio máig egy több lépcsős manuális technikán alapuló műtét típus, ahol az operatőr sebészi készsége jelentősen meghatározza a műtét utáni látóélesség minőségét. A femtolézereket közel egy évtizede alkalmazzák a szemészetben, eddig elsősorban a szaruhártya-műtétek kapcsán: a LASIK keratomok kiváltásában nagy szerepet kaptak, ugyanígy a lamellaris és perforáló keratoplasztika legfontosabb lépéseit is megkönnyíti a femtolézerek alkalmazása, amennyiben a műtét előtti indikáció helyes volt. A femtolézerek általában nem alkalmasak heges corneaszövetben történő metszésre, azonban transzparens szaruhártyák esetében az energiaelnyelődés optimális, és rendkívül precíz és hatékony metszés készíthető a segítségével. A femtolézeres technikát először Kurtz, majd Vogel és Juhasz publikálták (1, 2, 3). Kurtz és Ratkay számoltak be először lemallaris cornealis metszések készítéséről (4, 5), mások penetráló keratoplasztika készítésére alkalmazták a femtolézeres eljárást (6, 7, 8), vagy mély lamellaris endotheliális keratoplasztika céljára (9). Egyéb lehetséges szemészeti felhasználás a femtolézeres asztigmiás keratotómia, és az íves reszekció, cornealis gyűrű beültetése a keratoconus kezelése céljából (10, 11, 12,13). A centrális corneastromából egy lenticulum is kimetszhető a myopiás, hypermetropiás refraktív sebészeti kezelés során (14). Utóbbi technika azonban nem éri még el az excimer lézeres kezelések biztonságát és eredményeit. Keratoprotézis műtétek során corneazseb készíthető a segítségével, kezdeti kónuszos betegekben a corneagyűrű sebe is kialakítható a segítségükkel (15). Közel 4 évvel ezelőttig a femtolézer infravörös hullámhossz tartományba tartozó nyalábja nem volt alkalmazható a szemen belüli metszések elvégzésére. Az utóbbi évek technológiai fejlesztése révén ez lehetségessé vált. Jelen közleményben a hályogsebészetben a világon elsőként a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikáján alkalmazott femtolézer tapasztalatairól számolunk be. Betegek és módszerek A Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikáján 2008 óta alkalmazzuk a femtolézert (Alcon-LenSx, ALiso Viejo, CA, USA) hályogsebészeti műtétek kapcsán. Jelen közleményben 112 szem eredményéről számolunk be. A páciensek részletes felvilágosítást kaptak a műtét jellegéről, a femtolézerek működéséről, majd írásos beleegyezésüket adták a műtét elvégzéséhez. Az eljárást a Regionális TUKEB engedélyezte. Kizáró feltétel volt: centrális corneahegek, roszszul táguló pupilla, a hályog miatt sötét barna, vagy teljesen elfehéredett szemlencse. A műtéteket cseppérzéstelenítésben végeztük. A páciensek életkora: 61 ±12 év volt, közöttük 68 nő és 44 férfi volt. A követési idő 6-12 hónap között változott. A műtétet megelőzően automata refraktometria, a nyers és a legjobb közeli és távoli visus megállapítása történt, emellett ultrahangos pachymetriás, topográfiás vizsgálatot végeztünk. A Pentacam Scheimpflug-kamera segítségével meghatároztuk az operálandó szem legfontosabb tulajdonságait, az optikai koherencia elvén működő műszerrel (Lenstaar) megállapítottuk a szem anatómiai jellemzőit (corneavastagság, elülső csarnok mélység, szemlencse-vastagság, hátsó tok helyzete, stb.). Értékeltük a preoperatív endothelszámot, illetve endothel-morfológiát (Konan endothel-kamera, Japán). Az operálandó szemek hályogstádiuma a LOCS-beosztás szerint II—IV közötti stádiumú volt. A műtőben az érzéstelenítés után fekvő testhelyzetben egy, a szaruhártya domborulatát követő kezelő ívelt maszkot helyeztünk a szem felszínére, amelyet 30-40 Hgmm-es negatív nyomással rögzítettünk. Ezután a beépített OCT-eszközzel elvégeztük az elülső szegment anatómiai paramétereinek a mérését (corneavastagság, elülső csarnok mélység, elülső tok helyzetének meghatározása, lencsevastagság, hátsó tok helyzete, lencsegörbület). A kapott adatok alapján, valamint az előzetesen a réslámpánál történt hályog „keménységi foka” alapján megterveztük a kezelést, a lencsében alkalmazott energiaerősség mértékét, a hátsó toktól mért legkisebb távolságot, hogy a lézersugár meg ne sértse a hátsó tokot, majd az elülső toktól mért legkisebb biztonsági távolság beállítása történt meg. A rhexis helyzetét centráltuk, meghatároztuk a rhexis átmérőjét (4,5 és 6,0 mm között), illetve a lencsemetszések helyét és átmérőjét. Megterveztük a corneaseb lefutását és metszés elvégzéséhez szükséges energiát. A mérés és tervezés körülbelül 60 másodpercet vett igénybe, majd azonnal elvégeztük a kezelést, amely hozzávetőleg 30 másodpercet vett igénybe. A műtétek során először a szemlencse kereszt alakú darabolását (cross pattern femtofragmentation), majd a femtorhexist végeztük. Utoljára a corneasebek elkészítése történt. Ezután a szívóhatás megszüntetését követően a maszkot eltávolítottuk a kezelendő szemről, majd a pácienst felfektettük a műtőasztalra. A szemet a hályogműtétek során alkalmazott steril körülmények között izoláltuk, spekulummal feltártuk a szemrést, majd a lencseműtét elkezdődött. A corneasebet tompa végű spatulával megnyitottuk, az elülső csarnokot viszkoelasztikus anyaggal feltöltöttük, majd a kör alakban elmetszett elülső tokot eltávolítottuk cystotom, illetve rhexis csipesz segítségével. Ezután a phacoemulsificatiós fej és egy spatula, illetve chopper révén a
