Szemészet, 2012 (149. évfolyam, 1-4. szám)
2012-07-01 / 2. szám
Bakteriális keratitis így ezzel kapcsolatban a megfelelő szakkönyvekre utalok. 7.3 Cornea biopszia Cornea biopszia végzése indokolt, ha a megkezdett, és esetleg módosított kezelésre sem észlelhető javulás, és ha több mint egy alkalommal a mikrobiológiai vizsgálat negatív eredményű volt és a klinikai kép változatlanul infekciózus eredetet valószínűsít. Különösen indokolt mély folyamat esetén, amely fölött a hámréteg akár intakt is lehet. Helyi érzéstelenítésben 2-3 mm-es trepánnal felszínes bemetszést végzünk, és a cornea szövetet lamellárisan eltávolítjuk. A trepanálás az ép és kóros terület határán történjen lehetőleg. A lamelláit szövetet kettévágjuk, egyik részét mikroszkópos szövettani vizsgálatra küldjük (formaimban való fixálás szükséges), másik részét pedig mikrobiológiai vizsgálatra. A biopszia előnye, hogy nagyobb szövetdarabot vizsgálhatunk, és a klasszikus szövettani feldolgozás is lehetséges. 7.4 Egyéb diagnosztikai lehetőségek A cornea kaparék PCR-vizsgálatára is egyre több laboratóriumban van lehetőség (32). A vizsgálat - meglehetős drágasága miatt - a bakteriális keratitis diagnosztikájában széles körben még nem terjedt el. A konfokális mikroszkópos vizsgálat elsősorban a bakteriális keratitis elkülönítő diagnosztikájában lehet hasznos. Az Acanthamoeba ciszták és trophozoitak, továbbá a gombafonalak kimutathatók, de a konfokális mikroszkópok jelenlegi felbontása a baktériumok kimutatását nem teszi lehetővé (22). Figyelembe kell venni azt is, hogy a vizsgálat jelentős kellemetlenséggel járhat az ilyenkor rendkívül fénykerülő betegnek, ezért klinikánkon súlyos keratitisek kezdeti diagnosztikájában általában nem használjuk. S. Kezelés A beteg alapos és gondos felvilágosítása, együttműködésének megnyerése kulcsfontosságú, mivel a kezelés és a betegség lefolyása hosszabb időt vehet igénybe és gyógyulás után esetleg gyenge visus maradhat. A szemészeti „gyógyulás” és a páciens által várt gyógyulás nem azonos! 8.1 Konzervatív kezelés A konzervatív kezelés célja a kórokozók eliminálása, a gyulladásos tünetek és a cornea szöveti károsodásának csökkentése, a cornea behámosodásának elősegítése, valamint a szövődmények megelőzése, illetve kezelése. A kezelés fő súlypontját az antibiotikumok képezik. 8.1.1 Antibiotikumok A szemészetben használt ideális antibiotikumok hatékonyan pusztítják el a cornea szövetében lévő kórokozókat és nem toxikusak. Megfelelően oldékonyak és oldatuk stabil marad. Jól felszívódnak a cornea szövetébe és penetrálnak az elülső csarnokba is. Alacsony a velük szembeni rezisztencia. Ilyen ideális antibiotikummal azonban nem rendelkezünk. Az antibiotikumok alkalmazási módja bakteriális keratitis esetén elsősorban szemcsepp, ugyanis így gyorsan magas corneális szöveti és csarnok koncentrációt érhetünk el. Az antibiotikum szemkenőcs alkalmazása keratitisek kezelésének kezdetén nem ajánlott, mert az egyidejűleg adott egyéb szemcseppek penetrációját gátolja, de amennyiben a folyamat már kontrollált és javul, esetleg éjjelre adható. A sokak által kedvelt subconjunctiválisan adott antbiotikum esetén a szemcseppel összehasonlítva alacsonyabb szöveti koncentráció érhető el a corneában és a csarnokban, ezen kívül fájdalmas és hegesedést is provokálhat, valamint - elméletileg — a bulbus perforáció veszélye is fennáll (6). Ezért subconjunctivális antibiotikum csak fenyegető vagy bekövetkezett scleralis terjedés esetén adandó és esetleg abban az esetben, ha a szemcsepp használata valamilyen ok miatt nem lehetséges. Bakteriális keratitis esetén szisztémásán adott antibiotikumra legtöbbször nincs szükség. A szisztémásán adott antibiotikumok nagy része nem is jut be a szem szöveteibe, vagy csak nagyon alacsony koncentrációban. Alkalmazása csak kivételes esetekben szükséges, például fenyegető, vagy bekövetkezett spontán perforáció, scleralis terjedés, vagy endophthalmitis kialakulása esetén. N. gonorrhoeae okozta keratitis, keratoconjunctivitis esetén viszont kötelező a szisztémás kezelés is! Újabb, még klinikailag nem kellően bizonyított lehetőség az anti-94
