Szemészet, 2011 (148. évfolyam, 1-4. szám)
2011-03-01 / 1. szám
focus^rmedical Lézeres Látásjavító Központ Corneal cross-linking (CXL) a Focus Medical Lézeres Látásjavító Központban A keratoconus a szaruhártya nem gyulladásos eredetű degeneratív megbetegedése, amit a szaruhártya fokozatos elvékonyodása, megnyúlása és ezzel egyidejűleg torz látás jellemez. Legfontosabb tünetei: a látásélesség, főként a távoli látás romlása, szellemképes látás, a szem égő érzése, fényérzékenység. A látás folyamatosan romlik, a beteg gyakran cserél szemüveget. A szaruhártya további deformálódása miatt az astigmia irregulárissá válik, ilyenkor a komfortos látáshoz kontaktlencse viselése válik szükségessé. A betegek egy része nem tolerálja a kontaktlencse viselést. A cornea strukturális gyengesége folytán fokozatosan megnyúlik, csúcsosodik, a szövet egyre vékonyabbá válik. Görbülete szabálytalanná válik és jellegzetes kúp alakot vesz fel. Amikor a szaruhártya túl vékonnyá válik, a felszíni szakadásokat, repedéseket hegesedés követi, mely tovább rontja a látást. Ha a betegség elhanyagolt, a szaruhártya csúcsa kifekélyesedik, következményes perforáció alakulhat ki. KRUMEICH szerint a keratoconus stádiumának meghatározásánál több tényezőt veszünk figyelembe: St. 1 St. 2 St. 3 St. 4 Myopia és astigmia <5D 5-8D 8-1OD >10D K-érték <48D alatt <53D 53-55D >55D Pachymetria normál >400 pm 200-400 pm <200 pm Cornea átlátszóság Vogt-striák: + (nincs heg) Vogt-striák: ++ (nincs heg) Vogt-striák: +++ (nincs heg) Hegek A keratoconus terápiás lehetőségei • Szemüveg • Kontaktlencse • CXL kezelés • Intracorneális gyűrű • Keratoplasztika (lamelláris vagy penetráló) A keratoplasztika végső megoldás, s bár ez a leggyakoribb szövetátültetés, a donorok száma csekély a beültetésre várók számához képest. Az ún. cornea cross-linking (CXL) kezelés egy újabb kezelési módszer, melyet kifejezetten a szaruhártya biomechanikai stabilitásának növelésére fejlesztettek ki Drezdában 1993-1997 között. Az első páciens kezelése 1998-ban történt, azóta világszerte alkalmazzák terápiás centrumokban a keratoconus kezelésére. A cornea cross-linking kezelés alapelve Ismert tény, hogy keratoconusban a szaruhártya biomechanikai stabilitása csökken, a beteg cornea ellenállása csupán a normális 60%-a. Ennek oka, hogy a szöveten belül a kollagén rostok elrendeződése megváltozik, a kollagén rostok közötti ún. keresztkötések száma csökken. A kezelés során alkalmazott speciális szemcsepp (Ricrolin, Riboflavin-dextrán oldat) bejut a szaruhártya szövetébe, majd az UV-A besugárzás hatására ún. fotopolimerizáció következik be. A Riboflavin (tulajdonképpen B2 vitamin) a fény hatására elveszíti vitamin jellegét, atomi oxigént és szuperoxid szabadgyököket generál. Ennek hatására a kollagén rostok között új keresztkötések jönnek létre, a kollagén rostok átmérője nő, ezzel egyidejűleg nő a cornea rigiditása. Az új keresztkötések kialakulása nem azonnali, néhány hónap alatt megy végbe. Hatására a cornea elülső 200-250 mikronos része megerősödik. Más kezelésekkel szemben a CXL kezelés az egyetlen olyan terápia keratoconusban, amely mellékhatások nélkül képes segíteni a betegség progressziójának lassításában, illetve lehetőséget teremt a szaruhártya átültetés elkerülésére. CXL kezelés indikációs területe: • keratoconus st. 1,2,3 • iatrogén keratectasia • széli pellucid degeneráció A CXL kezelés ellenjavallatai: • a cornea legvékonyabb pontja 400 mikronnál vékonyabb • aphakia, szürkehályog • herpeszes keratitis • terhesség, szoptatás • szemészeti műtét (kivéve excimer lézeres kezelés) Hogyan történik a kezelés? A kezelés helyi érzéstelenítésben, fekvő testhelyzetben történik, közel egy órát vesz igénybe. A kezelés megkezdése előtt 1 csepp 2%-os Humacarpin szemcseppel beszűkítjük a pupillát, hogy ezzel is csökkentsük a szem belsejébe kerülő UV-A sugárzás mennyiségét. Érzéstelenítés és szemhéjterpesztő behelyezése után mikroszkóp alatt mintegy 9mm átmérőjű kör alakú területen hámeltávolítást végzünk. A hámfosztott területre 4-6 csepp Ricrolin szemcseppet cseppentünk, mely a 15-20 perces várakozási idő alatt fokozatosan „beszívódik” a kollagén rostok közé. Ezután következik az UV-lámpás besugárzás, mely apró szünetekkel 30 percig tart. Minden egyes szünetben (5 percenként) újabb Ricrolin cseppet adunk. A kezelés befejeztével BSS oldattal kiöblítjük a szemet, antibiotikumot, non-steroid gyulladásgátlót és pupillatágító cseppeket adunk, majd egy terápiás kontaktlencsét helyezünk fel. Néhány perces pihenés és a szükséges otthoni kezelés megbeszélése után a páciens kísérővel távozhat. Az alkalmazott készülék által kibocsátott fény hullámhossza, teljesítménysűrűsége és kezelési átmérője: 370nm, 3mW/cm2,8mm. Utókezelés Kontaktlencse a hámosodás befejeződéséig (3-4 nap) marad, naponta réslámpás kontrol1,1 hétig naponta 5x Floxal csepp, naponta 3x Voltaren csepp 1 hónapig. Naponta 3x Flucon csepp 1 hónapig, ha homályképződést tapasztalunk, annak feltisztulásáig. Naponta 5x műkönny. Kontroll időpontok: 1 hét, 1 hónap, 3 hónap, 6 hónap. Postop. kontrollok alkalmával: refraktometria, UCVA, BSCVA, réslámpa, topográfia, К-érték, pachymetria. Biztonságosság A kezelés körültekintő, pontos elvégzésekor mellékhatásokkal nem kell számolni, a kezelés paraméterei nem változtathatók. A szaruhártya vastagsága a legvékonyabb ponton is minimum 400 pm kell, hogy legyen, hogy a szem belső szövetei ne károsodjanak az UV-A besugárzás miatt. Az alkalmazott szemcsepp nem toxikus, UV-besugárzás hatására fluoreszkál, védi a szaruhártya belső sejtrétegét és a mélyebben fekvő szöveteket. A kezelés alatt a retinát érő UV-A sugárzás mennyisége kevesebb, mint amikor 1 napig napsütésben a szabadban tartózkodunk. Klinikai eredmények Tapasztalataink alapján állíthatjuk, hogy a CXL kezelés bizonyítottan csökkenti, akár megállíthatja a keratoconus rosszabbodását, javítja a betegek látásélességét. A kezelt szemek 100%-ában stabilizálódott a keratoconus. A refraktív értékbeli Csökkenés várhatóan 2,0D. A kezelt szemek 80%-ában javult a nyers látásélesség és a legjobb korrigált látásélesség, a szaruhártya topográfiás vizsgálattal mérhető aszimmetriája csökkent. Maximális hatás a szaruhártya elülső 200-250 mikronját érinti. A kezelés 2-3 év múlva megismételhető. Dr. Fodor Erzsébet intézetvezető főorvos
