Szemészet, 2010 (147. évfolyam, 1-4. szám)
2010-05-01 / 1. szám
Ocularis pemphigoid talaján kialakult Symblepharon oldását három férfi beteg 4 szemén végeztük, életkoruk 60 (2. beteg, 3. ábra), 74 (3. beteg) és 80 év (4. beteg, 4. ábra) volt. Két esetben a kiterjedt Symblepharon és conjunctivahegesedés corneahomállyal is járt (74 és 80 éves betegünk). A súlyos szemfelszíni elváltozás hátterében álló ocularis pemphigoid kötőhártya-, ill. szájnyálkahártya-biopsziából végzett immunhisztokémiai vizsgálattal igazolódott, ami kimutatta a bazális membrán mentén lerakodott IgA és IgG típusú autoantitesteket. Bőrgyógyász és immunológus bevonásával a szemészeti műtétet immunszuppresszív és/vagy biologikum-terápiás előkészítést követően időzítettük (azatioprin [Imuran] 2 mg /tskg fenntartó dózisban). Második (60 éves) betegünk esetében a cornea nem volt érintett, látóélessége teljes volt mindkét szemen. Súlyos Symblepharon miatt bal alsó áthajlás képzést végeztünk az alább említett módon. Harmadik betegünk jobb szemén 0,3, bal szemén kézmozgás-látással rendelkezett. A jobb szemen a visusát a cataracta korlátozta, amelynek műtétjét a nagyfokú Symblepharon nem tette biztonságossá, ezért áthajlásképző műtétet végeztünk. Negyedik betegünk esetében többször visszatérő keratitisek súlyosbították a képet, amelyek egyenetlen felszínű corneaheggel gyógyultak, legjobb korrigált látóélessége a jobb szemen 0,02 a bal szemen 0,3 volt. Második és harmadik betegünk esetében intratracheális narkózisban, negyedik betegünk esetében retrobulbaris érzéstelenítésben végeztük a beavatkozást. A műtétek technikája azonos volt: Westcott-ollóval végzett peritomia után a kötőhártyában és subconjunctivalisan talált hegeket eltávolítottuk, a sclerát és az áthajlásokat 3 percig 0,02%-os mitomycin C-vel kezeltük. Ép conjunctiva minimális maradt mind bulbarisan, mind tarsalisan. Alapos kimosás után az áthajlást felül és alul amnionnal béleltük ki. Az amniont a sclerához Tissucol duó kétkomponensű szövetragasztóval, a szemhéjszélekhez tovafutó 10/0-ás varrattal rögzítettük, továbbá az áthajlásokban 2-2 db 6/0-s vicryl, bőrön átöltött, szivacs felett csomózott varrattal erősítettük meg. A műtét után tobramycin- és dexamethasoncsepp (Tobradex, Alcon) naponta ötször és estére tobramycin kenőcs (Tobrex, Alcon) kezelést alkalmaztunk 4 hétig, melyet fokozatosan csökkentettünk, majd elhagytuk. Óránként tartósítószermentes műkönny adására volt szükség. Eredmények A műtét során az amnionmembrán gyors és egyenletes tapadását tapasztaltuk minden esetben. Egyes területeken, ahol a sclera felszíne nem volt száraz, meg kellett ismételni a ragasztást. Posztoperatíve a betegek szúró érzésről nem panaszkodtak. Első betegünk esetében az amnionmembrán stabilan fedte a sclerát, 3 hónappal az amnionmembrán-fedés után az amnionmembrán elvékonyodott. Az áthajlás szabad volt, Symblepharon nem újult ki, de a pseudopterygium ismét megjelent (1. ábra). Ocularis pemphigoidos eseteink közül a 60 éves betegünknél az áthajlás újra hegesedett a második posztoperatív hónap végére. Emiatt újabb áthajlásképző műtétet végeztünk azonos módon, amelyet követően a lokális terápiát módosítottuk naponta 5x1 csepp cyclosoprin A cseppre. A második beavatkozást követően a symblepharonképződés üteme jelentősen lelassult, jelenleg a harmadik posztoperatív hónapban az alsó áthajlása szabad, bár nasalisan kissé sekélyebb. Amennyiben állapota továbbra is stabil marad, a másik szemén is áthajlásképző műtét elvégzését tervezzük. Harmadik, 74 éves betegünk esetében az amnionmembrán felszívódása után részlegesen letapadt áthajtások miatt további beavatkozástól eltekintettünk. Eredeti tervünk a kifejezett corneaheg miatt szaruhártya-átültetés volt, esetlegesen limbustranszplantációval, amire nem került sor. Negyedik, 80 éves betegünk esetében a varratok eltávolítása után a szemfelszín békés volt, az áthajlás megfelelő mélységű, így szövődménymentes szürkehályog-műtét után 0,6 látóélesség volt elérhető (4. ábra). Megbeszélés A közleményünkben ismertetett esetekben szövetragasztóval rögzített amnionmembránnal pótoltuk a kórosan heges kötőhártyát, amivel egy időben fornixrekonstrukciót végeztünk. A műtéteket Solomon'b leírásához hasonlóan végeztük, aki azonban ragasztó nélkül, csak varratokkal rögzítette az amnionmembránt a fornixban, a sclerához és a szemhéjszélhez. Módis'n beszámolójában az egyik esetben ehhez hasonló technikát alkalmaz szintén varratokkal. Eseteinkben, főként a pemphigoidos betegeknél csaknem a teljes bulbaris és tarsalis conjuntiva pótlásra szorult, a limbusnál varratokkal való rögzítés a cornea állapotát veszélyeztette volna, ezért választottuk a szövetragasztós megoldást. Tsubota és Tseng19'20 2. ábra. Fénymikroszkópos felvétel az 1. beteg eltávolított kötőhártyájából (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás 50x). A nagy mennyiségű amorf eosinophil acelluláris anyag a stromában felel meg az amiloidnak Szövetragasztó használata a szemfelszíni mikrosebészetben
