Szemészet, 2010 (147. évfolyam, 1-4. szám)
2010-12-01 / 3-4. szám
147. évfolyam (2010) ш 173 robulbaris idegentest kizárása érdekében orbita-CT-vizsgálat történt, negatív eredménnyel. Ezután cseppérzéstelenítésben a corneasebet megvarrtuk. Megfelelő műtéti előkészítést követően a corneán II h-nál segédnyílást készítettünk, majd viscoelasticus anyaggal a pupillát kitágítottuk. Ekkor vált láthatóvá az elülső tok VIII-XI h közötti, centrumtól a perifériáig terjedő sérülése. A corneasebbe prolabáló irist spatulával visszahelyeztük, a leszakadt iris-szálcsákat eltávolítottuk, majd a sebet 2 darab csomós varrattal zártuk. A viscoelasticus anyagot kimostuk a szemből, majd intracameralis carbachollal a pupillát szűkítettük, végül intracameralisan cefuroximot, subconjunctivalisan dexamethasont adtunk. A műtét után lokálisan antibiotikum (4x1 csepp levofloxacin, 5x1 csepp tobramycin) és antiflogisztikus (5x1 csepp dexamethason), illetve orálisan antibiotikum (2x 500 mg ciprofloxacin) terápiát alkalmaztunk. Reggelre visusa tovább romlott 0,4-re, az elülső szegmentumra lokalizálódó enyhe gyulladásos tünetek (enyhe vegyes belövelltség, elülső csarnokban néhány alakos elem) mellett duzzadó lencsét észleltünk, a tokon keletkezett hiatuson keresztül kisebb kéregrész megduzzadt és az elülső csarnokba prolabált. A fél X h-nál levő corneaseb nem filtrált, a varratok tartottak. Az elülső szegmentumról fényképeket és Scheimpflug-felvételeket (Oculus Pentacam 70900) készítettünk (1., 2. ábra), majd a bal szem biometriai adatai alapján lencsetervezést végeztünk. A következő nap a gyulladásos tünetek csökkentek, a corneaseb zárt volt, környezete mérsékelten ödémás, a cornea centruma tiszta, a lencse azonban teljesen elszürkült, a visus 0,2-re romlott. Cataractaműtétre a pácienst előkészítettük. A műtét első lépéseként femtoszekundumos lézerrel (LenSx Lasers Inc.) capsulorrhexist végeztünk. Helyi cseppérzéstelenítést követően a corneára egy kontaktkagylót helyeztünk fel, mely applanálta a comeát, majd ezt követően a készülék a beépített OCT segítségével meghatározta a lencse felszínének a helyét. A készülék a capsulorrhexist szabályos kör alakban történő metszéssel készíti el, így további, általunk megválasztható paramétereket kell betáplálnunk a számítógépbe: a fő metszési sík feletti és alatti magasságot (alap esetben +100 és -100 /um), illetve a tervezett capsulotomiás nyílás átmérőjét. Ebben az esetben a metszési sík felett 500 fim, alatta 300 ftm mélységet választottunk, mivel az elülső tok - a tokon levő hiatus és a duzzadó lencse miatt - a tervezett 4,5 mm átmérőjű capsulotomiás nyílásnak megfelelő kör mentén különböző síkban helyezkedett el. A nagy, VIII-XI h közötti, centrumtól a perifériáig terjedő elülső tokruptura ellenére a capsulorrhexist femtolézer segítségével pontosan és biztonságosan el lehetett végezni, a capsulotomiás nyílás centrális és kerek lett, a beavatkozás során további tokszakadás nem történt. 1. ábra. A corneaseb szélei a varratok behelyezése után jól összefekszenek, tágított pupillánál jól látható a perifériáig terjedő tokruptura, valamint a duzzadó lencse A capsulorrhexist követően a műtétet phacoemulsificatiós technikával folytattuk, az ismert lépésekkel, komplikációmentesen; 3,2 mm átmérőjű tiszta cornealis seben keresztül a 4,5 mm-es tokrészt capsulorrhexis-csipesszel, a puha magot irrigatio-aspiratióval távolítottuk el, majd a tokzsákba +24,0 D-ás, 3 testű, hidrofób akril műlencsét ültettünk be. A műtétet követően a páciens korábban beállított konzervatív kezelésén nem változtattunk. A cataractaműtétet követő napon a visus 0,4 ünj-ra javult, a szemnyomás 15 Hgmm, a cornea sima, csillogó volt. A pupilla közel kerek, centrális, közepesen tág, ellenoldalival szimmetrikus, fényre jól reagált; tágítás után a műlencse a tokzsákban láthatóvá vált, az írisszel párhuzamos síkban, centrálisán, az üvegtest tiszta, a szemfenék ép volt. A korai posztoperatív szakban a páciens visusa tovább javult 0,8 ünj-ra, az elülső szegmentum gyulladásos jelei fokozatosan csökkentek, a corneavarratok jól tartottak, a sebek nem filtráltak, a szemnyomása antiglaucomás cseppek nélkül kompenzált, a múlencse jól pozícionált, a hátsó szegmentum ép volt, így a sérülést követő 7. nap antibiotikum, szteroid és glukóz cseppterápia mellett otthonába bocsátottuk. Az egyhetes kontrolinál a réslámpás vizsgálat során a cornea feltisztult, az elülső szegmentum békés volt, endothelsejtszáma 2857 (Konan nonkontakt spekular mikroszkóp). Visusa a bal szemen 0,8 +0,50 Dsph +0,50 Dcyl 40° = 1,0-re javult. Megbeszélés Schmidt és mtsai nyílt szemsérülések után a látásrehabilitáció szempontjából két magas specificitású és szenzitivitású prediktív tényezőt határoztak meg: a relatív afferens pupillaris defektust (mely amennyiben nincs, akkor a látás megmaradására az esély 95% feletti) és a kezdeti, sérülés utáni látóélességet (mely előrevetíti a várható, kezelés utáni visus-tartományt).11 Penetraló szemsérülések6 után a várható látóélesség szempontjából Esmaeli és mtsai prediktív tényezőket határoztak meg. A kezdeti látóélesség (ha 0,1-nél jobb), a seb helye és hossza (az egyenes szemizmok tapadásának síkja előtt és 10 mm-nél rövidebb), a sérülés mechanizmusa (éles tárgy okozta) és az idegentest hiánya kedvező prediktív tényezőnek számított, 0,3 vagy annál jobb várható posztoperatív látóélességgel. Az általuk vizsgált tényezők között azonban nem szerepel a traumás cata-2. ábra. Az elülső tokon keletkezett hiatuson keresztül a duzzadó lencse kéregrésze az elülső csarnokba prolabál, a lencse elülső felszíne egyenetlen (Scheimpflug-felvétel) Femtoszekundumos lézerrel végzett capsulorrhexis traumás cataractaműtét során
