Szemészet, 2010 (147. évfolyam, 1-4. szám)
2010-12-01 / 3-4. szám
128 Szemészet Az előrehaladott időskori maculadegenerációnak két fő típusát különítjük el: a non-vascularis (vagy száraz) és a neovascularis (vagy nedves) AMD-t.17 A száraz forma a gyakoribb típus, az esetek 85-90%-át ez teszi ki. Fő jellemzője a drusenképződés után a fotoreceptorok, a pigmentepithel és a macula területén levő choriokapillárisok térképszerű atrofizálódása. Lassan, alattomosan progrediál, a neovascularis formánál jobb látásprognózisú.6,9 A neovascularis forma jóval ritkább, az esetek mindössze 10-15%-át teszi ki, viszont a súlyosabb fokú látásromlások 80-90%-ért ez a típus tehető felelőssé.4 A pigmentepithel alatt, illetve a subretinalisan proliferáló erek folyadékkilépéssel és vérzéssel járnak együtt. A folyamat 2-3 év alatt diszkusz formájú fibrovascularis heg képződéséhez vezet. A prognózis a betegek nagy részénél rossz, a nedves forma igen gyorsan a centrális látás elvesztését eredményezi. Az AMD diagnosztikájában a rutin szemészeti vizsgálat mellett Amsler-rács, fluoreszcein angiográfia (FLAG), optikai koherencia tomográfia (OCT) segíti a nedves és száraz forma elkülönítését. A betegség követésére, nedves AMD esetén a terápia hatásának felmérésére a funkcionális (távoli és közeli látásélesség) és rutin vizsgálatok mellett elegendő az OCT-vizsgálat, melynek segítségével mérhető a retina vastagsága, megítélhető az oedema okozta subretinalis folyadék és az intraretinalis cysták változása.1417 Az AMD száraz típusának gyógyítására jelenleg nincs hatékony terápia, vitamin- és nyomelem-szupplementációval csak lassítható a progressziója. A nedves forma kezelésére szolgáló eddigi terápiás lehetőségekkel (lézer-fotokoaguláció, transpupillaris termoterápia, fotodynamiás kezelés) csak a látásromlás mértéke volt csökkenthető. Az utóbbi két évben Magyarországon is rendelkezésre álló új terápiás módszer a vascularis endothelialis növekedési faktort (VEGF) gátló intravitrealis injekció, mellyel már a betegek jelentős részénél stabilizálható, sőt javítható a látásélesség. A VEGF-gátló ranibizumabbal (Lucentiszszel) végzett klinikai vizsgálatok eredményei kedvezőek: a klinikai vizsgálatokban referenciaként tekintett háromsornyi visusromlás a betegek 90-95%-ánál elkerülhetővé vált a követés 12, illetve 24 hónapja alatt, sőt 33^40%uknál háromsornyi látásjavulást tapasztaltak.1,15 A Sustain klinikai tanulmány tapasztalatai alapján a mindennapi klinikai gyakorlatban három egymást követő hónapban 4 hetente adják az intravitrealis Lucentis injekciót,11 majd a beteget havonta ellenőrizve akkor adják ismét, ha a visus legalább 5 betűvel romlik, vagy az ideghártya vastagsága OCT-vel mérve legalább 100 mikronnal nő. A ranibizumab hatására csökken az érpermeabilitás és gátlódik az erek további burjánzása.1'11,15’17,18 Kutatásunkban azt vizsgáltuk, vonható-e párhuzam az intravitrealis ranibizumab (Lucentis) hatására létrejövő anatómiai (retinavastagság-csökkenés) és funkcionális javulás (látásélesség-javulás) között. Betegek és módszerek A kutatást retrospektív módon, 46 beteg 47 szemének adatai alapján készítettük el. A vizsgálatban olyan betegek adatait használtuk fel, akik legalább három intravitrealis VEGF-gátló injekcióban (ranibizumab, Lucentis) részesültek. Negyvenkilenc beteget véletlenszerűen választottunk ki azok közül, akik 2008. január és 2009. november között kaptak Lucentis-kezelést a Pécsi Tudományegyetem Szemészeti Klinikáján. A betegek közül a kórlapban rögzített diagnosztikai eljárások eredményei (szemfenék-vizsgálat, legjobb korrigált látásélesség, fluoreszcein angiográfia - FLAG, optikai koherencia tomográfia - OCT) alapján 46 betegnél az időskori maculadegeneráció neovascularis típusa volt a diagnózis, 2 betegnél idiopathiás chorioidea-neovascularisatiót (CNV) észleltünk, egy betegnél angioid csíkok mellett keletkezett CNV. Az utóbbi három beteget kizártuk a vizsgálatból. A fennmaradó 46 beteg között 32 nő volt és 14 férfi. A legfiatalabb beteg 53 éves volt, a legidősebb pedig 88 éves, az átlagos életkor 73,66 ±9,4 év volt. A betegek a nemzetközileg elterjedt klinikai protokoll szerint az első három hónapban havonta részesültek intravitrealis Lucentis injekcióban, melyet mindig látásélesség-, réslámpa-, szemfenék- és OCT-vizsgálat előzött meg. Később a klinikai kép, a visus, az OCT és szükség szerint a FLAG eredményei alapján mérlegeltük, hogy szükség van-e újabb intravitrealis injekcióra. A vizsgálat során a 46 betegből 45-nél egy szem adatait gyűjtöttük össze, egy betegnél mindkét szemet kezeltük, így összesen 47 AMD-s szem alapján készült el az analízis. Kilenc szem esetében klasszikus, 2 szem esetében dominánsan klasszikus, 15 szemnél minimálisan klasszikus, 21 szemnél okkult típusú (ezen belül 4 szemnél észleltünk pigmentepithel-leválást) volt a chorioidea-neovascularisatio (CNV). A CNV típusát nem vettük figyelembe az adatok értékelésekor. A látásélesség vizsgálata a klinikai tanulmányok céljára kifejlesztett ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) táblával történt, a 4 méterről olvasott betűk számát vettük figyelembe. A standardizált látástábla segítségével az olvasott betűk számából statisztika számolható, de meghatározható a logaritmikus vagy decimális értékben megadott látásélesség is.5 Két adatot vetettünk össze: a betegek kezdeti visusát, azaz az első VEGF-gátló injekció beadása előtt mért visust, illetve a vizsgált időszak végéig (2009 novemberéig) elért legjobb visust. Azoknál a betegeknél, akiknél nem volt egyáltalán látásélesség-javulás, a kezdeti értéken túl a harmadik Lucentis injekció után egy hónappal mért visusértéket vettük figyelembe. Az anatómiai javulás mértékét az OCT-felvételek alapján határoztuk meg. A retina vastagságát, ezen belül a fovea központi 1 mm átmérőjű területének átlagos vastagságát mértük. Minden szemnél két adatot rögzítettünk: a kezdő, valamint a legjobb visus elérésekor készült OCT-felvételek alapján mért foveavastagságokat. A felvételek Zeiss Stratus OCT készülékkel készültek. Ennek a típusú készüléknek 10 mikrométer a felbontóképessége, automatikusan megrajzolja a retina belső és külső határait a megjelenített keresztmetszeti képen, ennek alapján méréseket végez hasznos információkat szolgáltatva a retina vastagságáról különböző kórképekben. Hátránya azonban, hogy komplexebb patológiájú kórképeknél, mint az időskori maculadegeneráció neovascularis formája, már nem képes egzakt méréseket végezni: a sokféle morfológiájú kóros képletek jelenléte miatt (intraretinalis ciszták, subretinalis folyadék, pigmentepithel-leválás stb.) sokszor rosszul határozza meg a neuroretina határait, ami téves mérési eredményekhez vezet. Hogy ezt a hibát kiküszöböljük, alkalmaztunk egy olyan szoftvert (OCTOR), amelynek segítségével a felhasználó maga tudja a különböző struktúrák határait megrajzolni, és az OCT készülék már az így módosított adatokkal fog méréseket végezni. A betegek retinájáról készült felvételek közül 34 szem esetében az úgynevezett „Fast Macular Thickness Map” protokollt használtuk, mely 6 nagy felbontású, sugárirányú В-scan képet tartalmaz. A retina határait a 6 В-scan képen korrigáltuk, a belső határ a belső határhártya, Lukács Regina
