Szemészet, 2010 (147. évfolyam, 1-4. szám)
2010-12-01 / 3-4. szám
Szemészet valamint a Descemet-ablakon keresztülfolyó csarnokvíz az intrascleralisan kialakított tér után közvetlenül a Schlemm-csatronába, majd a gyűjtőcsatornákba kerül, ahonnan az episcleralis vénákba áramlik. További lehetőség a transscleralis áramlás a suprachoroidealis térbe, ill. az uveoscleralis felszívódás. A Schlemm-csatorna szájadékainak nemcsak tágítása, de időnként beszakítása is előfordul. Viscocanalostomia során évek óta Healon5-öt használunk, és így - tapasztalataink szerint - a hatás erősebb, a Schlemm-csatorna pedig a sebészi szájadékoktól távolabb és nagyobb mértékben tágul ki. Ezen megfigyelést egy hisztopatológiai tanulmány is alátámasztja.29 A viscoelasticus anyag a Schlemm-csatornát tágító tulajdonsága mellett gyulladáscsökkentő hatású is, valamint a hegképződés megakadályozása révén gyorsítja a sebgyógyulást.7 Az utóbbi időben egy új, canaloplastica elnevezésű eljárás kezd teret hódítani a glaucomasebészetben.15,16 Az eljárás célja a mély sclerectomiával kapcsolatos korábbi műtétek hátrányainak kiküszöbölése. A Schlemm-csatorna kanülálását elsőként Smith írta le a ’60-as évek elején, amit a későbbiekben a trabeculotomia különböző formáiban használtak fel. A Schlemm-csatornán körbevezetett vékony fonál feladata az intratrabecularis terek méretének megnövelése, továbbá a csatorna, a sebészi szájadékok és a Descemet-ablak összeesésének megakadályozása. Az eljáráshoz mi hagyományos, saját kezűleg gyártott, lekerekített végű 6/0 prolene fonalat használtunk, amelylyel az esetek 85%-ában sikerrel jártunk. A fonál vége a beavatkozás során mindaddig nem látható, amíg el nem éri a Schlemm-csatrorna ellenkező oldali szájadékát, így annak az elülső csarnokba, ill. suprachorioidealis térbe való penetrációja nehezen kontrollálható. Egy új mikrokatéter alkalmazásával azonban az egész eljárás sokkal hatékonyabb és biztonságosabb lett. Ebben a mikrokatéterben (iTrack, iScience, USA) egy 200 дш átmérőjű fényszál is van, a vége atraumatikus, átmérője kb. 250 7. ábra. A Schlemm-csatornába vezetett mikrokatéter. A katéterben lévő optikai szál végén lévő fény segíti a katéter helyének láthatóságát a Sclemm-csatomában való haladása során дт. Az eszköz optikai szállal rendelkezik, így a villogásra állított feji rész megvilágítható. A fény a sclerán keresztül is jól látható és a Schlemm-csatorna katéterezése során az eszköz vége a teljes beavatkozás alatt figyelemmel követhető (7. ábra). A mikrokatéter lumene 70 /zm átmérőjű, a proximalis végen Luer lock csatlakozóval rendelkezik, amin keresztül viscoelasticus anyagot, ill. festéket (pl. triptánkék, indocianinzöld, fluoreszcein) juttathatunk a distalis nyíláshoz. A katéter végét csipesszel könnyen meg lehet hajlítani, és könnyen be lehet vezetni a Schlemm-csatorna sebészi szájadékába. Az eszköz a csatorna teljes hosszán körbevezethető, miközben a villogó vég folyamatos információt szolgáltat az előre haladó fej helyzetéről. Legújabban egy finomabb, f50 дт átmérőjű vékony szondával (Glaucolight, DORC, Hollandia) lehet a műtétet végrehajtani. A csatorna teljes hosszában történő katéterezése és az ellenoldali sebészi szájadékon való megjelenése után a katéter végére 10/0-ás fonalat csomózunk, amelyet a katéter visszahúzásával a Schlemm-csatornába húzunk. Amint a fonal a csatorna teljes hoszszán körbeért, levágjuk a katéterről, és megcsomózzuk (8. ábra). A Descemet-membrán rupturájának megakadályozására és a 10/0 fonal megfelelő feszülésének érdekében a csomózás előtt egy paracentézisen keresztül csökkentjük a szemnyomást. A felületes scleralis lebenyt ezután visszahajtjuk és felszívódó varrattal szorosan zárjuk. A zárás után óvatosan viscoelasticus anyagot fecskendezünk a lebeny alá, hogy ezzel csökkentsük a vérzés kockázatát, ill. a posztoperatív hegesedést a kialakított intrascleralis térben. Az elülső csarnokot - normál vagy enyhén emelkedett szemnyomást létrehozva - BSS-sel feltöltjük, a kötőhártyát pedig varrattal zárjuk. Összefoglalás A mély sclerectomia, a viscocanalostomia valamint a canaloplastica bonyolult és kihívást jelentő műtéti tech-8. ábra. A Sclemm-csatomában körbevezeti fonal megcsomózása Scharioth Gabor В.
