Szemészet, 2010 (147. évfolyam, 1-4. szám)
2010-05-01 / 1. szám
147. évfolyam (2010) mérsékelt oedemáját mutatta. A stromalamellák a határfelszín környezetében is, annak mindkét oldalán szabályos lefutásúak voltak. A recipiens és a transzplantátum közötti határfelszín sejt- és hegmentes volt. Az endotheliumsejtek szinte teljesen hiányoztak. Megbeszélés Vizsgálatainkban a cornea endotheliumrétegének kétféle betegsége miatt végzett DSAEK műtétek során vett mintákban a kivont Descemet-hártyák teljes vastagságúaknak és stromamentesnek bizonyultak. Tapasztalataink Heindl és munktársainak 19 mintából álló sorozatával megegyezőek.3 A Descemet-hártyát tehát az endotheliumréteggel együtt izolált módon lehet a stromáról leválasztani. A visszamaradt stromalis felszín - ami DSAEK során maga a recipiens stromaágy - ezek szerint ugyancsak megszakadt fibrillumoktól mentes, sima, ez pedig a hátsó lamelláris transzplantátum behelyezését követően a szabályos határfelszín és a műtét utáni jó látásélesség egyik alapfeltétele. A recipiens stromaágy simaságára vonatkozó előbbi, indirekt következtetést mások vizsgálatai már bizonyították.10,20 A descemetorhexist javasoló közleményében a recipiens ágy így elért simaságát Melles10 fontosnak, és az addigi hátsó lamelláris keratoplasztikás technikákhoz képest8'9,19 komoly előrelépésnek tartotta. A Descemet-hártya izolált leválaszthatósága adja az alapot a „Descemet-membrane endothelial keratoplasty”-nak (DMEK) nevezett, újabb eljárásnak is,11 de a mély elülső lamelláris keratoplasztika Anwar és Teichmann által javasolt módszerének is a Descemet-hártya és a stroma tökéletes szétválaszthatósága az előfeltétele.1 Olyan adat nem ismert, ami a Descemet-hártya leválasztása után hozzá tapadó stromamaradványokra utalna, olyan azonban ismert, hogy a Descemet-hártya delaminálódhat a leválasztásakor, és embrionális rétege részben a stromán maradhat.2,13 Emellett jó transzplantátum-funkció és jó látásélesség is kialakulhat,2 de transzplantátum-elégtelenség is lehet a következménye.13 A transzplantátum és a recipiens közötti határfelszín, a kivont transzplantátum stromalis felszíne minden esetünkben sejt- és hegmentes volt. Mások fibrocelluláris szövet és epithelium gyakori jelenlétét mutatták ki eltávolított elégtelen transzplantátumok stromalis felszínén.6,17,18 A határfelszínen megmutatkozó epithelium odajuthat hámbenövés útján a recipiensből. de intraoperatív inokuláció révén a donorból is származhat. A határfelszínen vagy a transzplantátum hátsó felszínén általában többször operált szemeken vagy más kockázati tényezők megléte - pl. a sebhez húzódó üvegtesti köteg - esetén észleltek epitheliumbenövést,6,14 és ez általános műtéttechnikai hibák (sebképzés, sebzárás) oki szerepét vetik fel. A Suh és mtsai által feldolgozott anyagban18 viszont a határfelszínen mutatkozó epithelium egyértelműen DSAEK-specifikus műtéttechnikai hiba következménye volt, hiszen az epitheliumot mutató eseteikben a transzplantátum pereme teljes vastagságú volt, ami arra utal, hogy a transzplantátum készítésekor a donor cornea mikrokeratommal történő metszése után a trepanációs vonal legalábbis részben a lamelláris metszési felszínen kívülre esett, így a donor corneából származó epithelium terjedhetett a határfelszínen. Eseteik abban is különböztek a mieinktől, hogy míg az általuk szövettani szempontból vizsgált 19 elégtelen transzplantátum közül 15 olyan szemből származott, amelyeknél a DSAEK után a transzplantátum tapadási elégtelenségét tapasztalták és emiatt újabb beavatkozás (ismételt levegőbcfúvás a csarnokba) vált szükségessé, sőt az se vezetett minden esetben eredményhez, a mi eseteinkben a transzplantátumok tapadása klinikailag minden esetben azonnal megfelelő volt. A határfelszínen általuk 11 esetben észlelt fibrocelluláris szövet tehát nem biztos, hogy a transzplantátum-elégtelenség okaként, sokkal inkább a szövődményes posztoperatív időszak következményeként értékelhető. Másokhoz hasonlóan7,18 magunk is tapasztaltuk egy mintában, hogy a recipiens Descemet-hártyájának maradványa jelen lehet a határfelszínen. Esetünkben a határfelszín perifériájánál mutatkozott a Descemet-hártya - a transzplantátum tehát tűiért a Descemet-hártyától megfosztott recipiens ágyon. A transzplanátum ezen a területen is tökéletesen tapadt a recipienshez, annyira, hogy a DSAEK-et hat hónappal követő perforáló keratoplasztika során a recipiens cornea a hozzátapadt hátsó lamelláris transzplantátummal együtt egy blokkban volt kiemelhető, sőt a két réteg a szövettani feldolgozás során is együtt maradt (3. ábra). A transzplantátum tapadását akadályozhatja viszont, ha leválasztott, de el nem távolított Descemet-hártyadarabka marad a transzplantátum és a recipiens között,7 ami reális lehetőség, mert azokon a helyeken, ahol a megelőző műtétek során heg alakult ki - pl. a cornealis sebek belső ajkánál vagy a cornea hátsó felszínének direkt sérülésekor — a Descemet-hártya erősen tapad a heghez. Saját eseteinkben a transzplantátum-elégtelenséget nem a határfelszín, hanem az endotheliumréteg állapotával hozzuk összefüggésbe. Az endotheliumsejtek minimális száma vagy hiánya mutatkozott minden mintánkban, hasonlóan Suh és mtsai anyagához,18 akik minden olyan elégtelen transzplantátum esetében, amelynél nem epithelium jelenlétét tapasztalták a határfelszínen, az endotheliumsejtek hiányát vagy megkevesbedését észlelték. Magunk azon a szemen, amelyen egy évvel a DSAEK után vált elégtelenné a transzplantátum, a műtét után egy éven át jó látásfunkciót és klinikailag tiszta határfelszínt észleltünk, a hat hónappal később nyert szövettani mintában pedig a kivont transzplantátum stromalis felszínének sejt- és hegmentességét, ugyanakkor az endotheliumsejtek hiányát tapasztaltuk. Azokban az eseteinkben, amelyeknél a DSAEK után primer transzplantátum-elégtelenség mutatkozott, a transzplantátum elkészítése és az intraoperativ manipulációk során bekövetkezett endotheliumpusztulás lehetett a sikertelenség oka (ha feltételezzük, hogy a szaruhártyabank által biztosított donor cornea endotheliumrétege megfelelő minőségű volt). A későbbi dekompenzáció hátterében is alapvetően ezek az okok állhatták. A vizsgált eseteink azt is nyilvánvalóvá teszik, hogy az endothelium pumpaműködésének nincs érdemi a szerepe a transzplantátum tapadásában, hiszen a klinikailag primer transzplantátum-elégtelenséget és a Szövettani vizsgálatok endothelialis lamelláris keratoplasztika kapcsán
