Szemészet, 2009 (146. évfolyam, 1-4. szám)
2009-03-01 / 1. szám
146. évfolyam (2009) 9 meg, 7-10 napig. Lokális aciclovir használatát a terápiás ajánlások többsége az előbbi p.os dózis mellett fölöslegesnek ítéli.5,13 Hasonló antivirális terápia ajánlott herpeses eredetű elülső uveitisek esetén is.3 Herpes okozta retinitis esetén az aciclovir intravénásán alkalmazandó. A főként immunhiányos állapotban kialakuló, a varicella zoster vírusa okozta progresszív retinanekrózis antivirális kezelése ugyancsak az intravénásán alkalmazott aciclovir vagy ganciclovir és foscarnet lehet. Immunhiányos betegek cytomegalovirus okozta retinitise kezelésére ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir jön szóba. Mivel az antivirális szerek nagy dózisú, parenterális alkalmazása vesekárosító hatású, a vesefunkció kontrollja szükséges.11 A gyógyszerterhelést csökkentő, ganciklovir-tartalmú intravitreális gyógyszerimplantátum elterjedését gátolja, hogy egyéb szervek cytomegalovirus-fertőzése miatt a szisztémás adagolás gyakran nem kerülhető el. Az implantátum Magyarországon nem törzskönyvezett. Noha herpes zosterben az antivirális kezelést jellemzően bőrgyógyász rendeli el, előfordulhat (pl. herpes zoster sine herpete), hogy az antivirális szert szemész választja meg. Megemlítjük tehát, hogy herpes zosterben - és immunhiányos betegek herpes simplex fertőzéseinek eseteiben is - a jelenleg Magyarországon elérhető gyógyszerek közül az aciclovir mellett a famciclovir (Famvir® tbl.) is szóba jöhet. A szervezetben penciclovirré átalakuló famciclovir előnye az aciclovirrel szemben a jobb per os szöveti hasznosulása, ill. hosszabb intracelluláris felezési ideje. A famciclovirhez hasonló, ám a szervezetben aciclovirré alakuló, herpes simplex és zoster fertőzésekben használatos molekula a valaciclovir; jelenleg hazánkban nincs forgalomban. Említésre érdemes továbbá a brivudin (Brivustar®), az EU több országában zoster ellen forgalomban lévő, Magyarországon OGYI-engedéllyel rendelkező nukleozid-analóg. In vitro, a varicella zoster vírusával szemben hatásos koncentrációja ezerszer alacsonyabb az aciclovirénál, emellett hatásosan gátolja a herpes simplex vírus-1 replikációját is. In vivo herpes zoster terápiájában aciclovirrel összehasonlítva csökkenti a posztneuralgiás fájdalom kialakulását, noha egyéb vonatkozásban nem múlja azt felül. Figyelemre méltó azonban, hogy szemészeti alkalmazása során - igaz kis mintán - herpeses keratitis IDU-, trifluridin-, ill. acilovir-kezelésre rezisztens eseteiben a brivudin hatásosnak bizonyult.4 Szemészeti alkalmazását feltehetően a molekula fényérzékenysége (is) gátolhatja. Az újabban kifejlesztett antivirális szerek nagyobb hatáserőssége a legalábbis részben herpeses eredetűnek tartott Bell-parézis kiegészítő terápiájaként is megmutatkozhat: az aciclovir alkalmazását szteroidkezelés mellett egyes tanulmányok additív értékűnek, mások hatástalannak jelzik, a famciclovir és a valaciclovir azonban szignifikáns mértékben növelte a szteroidterápia eredményességét.2,7,12 Lehetséges, hogy az aciclovirrel szerzett inkonzisztens eredmények hátterében az aciclovir dózisának (5x400 mg p.os) elégtelensége áll. Az elméletileg leghatásosabb molekula kiválasztásánál azonban a gyakorlatban nagyobb jelentőséggel bír - bármely vírusfertőzés esetén - a második (vagy harmadik) „leghatásosabb” szer mielőbbi alkalmazása. Ehelyütt is hangsúlyozandó 2. táblázat. Ciklosporin szemcsepp vényminta Rp/ Oculogutta cyclosporini •Caps. ’Sandimmun 100 mg’- Caps. orig. No I (unam) • Oleum ricini sterilisatum- grammata decem (10,0 g) • M. f. oculogutta D.S.: Külsőleg. 5x az első tünetek megjelenését követően minél hamarabb (zoster, valamint Bell-parézis esetében 3 napon belül) megkezdett antivirális terápia jelentősége. Az immunrendszer működését befolyásoló immunmodulátor hatású szerek használata további terápiás lehetőségként merülhet fel. Fontos eldöntendő kérdés azonban, hogy az adott kórállapot adott szakaszában az immunrendszer stimulálása vagy éppen gátlása jelenthet javulást. Feltételezhető pl., hogy epithelialis herpes-keratitis esetén az immunrendszer serkentésével, stromafolyamatokban inkább szuppressziójával érhetünk el eredményt. Az immunstimulátor inosiplex (Isoprinosine®) alkalmazása során nyert adatok az inosiplex antivirális szerekhez viszonyított csekélyebb terápiás hatását mutatják herpeszvírus-fertőzésekben. Szupportív terápiaként az inosiplex szóba jöhet. Alkalmazása mellett inkább annak relatív kockázatmentessége, mintsem várható terápiás hatása szól. Interferon-tartalmú szemcsepp herpeses eredetű epithelialis keratitis kezelése során önmagában is szignifikáns, aciclovirrel együtt alkalmazva pedig additív terápiás hatást mutatott. Elgondolkoztató azonban, hogy a témában eredeti közlemény az utóbbi évtizedben már alig született.19 A Magyarországon jelenleg elérhető, interferon-tartalmú gyógyszerek közül szemészeti használatban szemhéji/szemkörüli verruca vulgaris és verruca plana juvenilis kezelésére az Egiferon® gél jöhet szóba, bár a fenti elváltozások elsődleges bőrgyógyászati terápiája a lézervagy krioapplikáció, illetve sebészi eltávolítás. Noha szteroidok alkalmazása herpeses vagy egyéb virális keratitisek okozta subepithelialis elváltozások kezelésére, ill. kiújulásuk megelőzésére - indokolt és szemészileg jól kontrollált esetekben - javallott, a terápiás ajánlások konkrét dózist a jelentős egyéni különbségek miatt nem határoznak meg. Figyelembe véve azonban a kezelés várhatóan elhúzódó időtartamát, a potenciális mellékhatások megelőzése érdekében a még hatásos legalacsonyabb hatáserősségű szer, ill. dózis alkalmazandó. Szteroidrezisztens, herpeses eredetű stromafolyamatok kezelésében az utóbbi évek klinikai vizsgálatai során az immunszuppresszív hatású ciklosporin lokálisan, szemcseppként alkalmazva bizonyult hatásosnak.8,14 Noha ciklosporin-tartalmú szemcsepp Magyarországon nem törzskönyvezett, magisztrális formában a készítmény előállítható (2. táblázat). Ha nem is tartozik a szorosan vett antivirális terápia tárgykörébe, ám a virális eredetű, ill. részben virális eredetűnek vélt (pl. Fuchs-féle heterochromiás iridocyclitis, Posner-Schlossman-szindróma) elülső uveitisek indukál-Antivirális terápia a szemészetben
