Szemészet, 2008 (145. évfolyam, 1-4. szám)

2008-09-01 / 2. szám

145. évfolyam (2008)

képezheti a szisztémás kezelés elindítását, ha nincsenek egyéb tünetek, akut ízületi gyulladás nem áll fenn. De a kontrollvizsgálatokat az általánosan adott gyógyszerek mellékhatásai miatt ilyenkor is a gyermekgyógyász végzi. A szisztémás terápia akut stádiumban CS, amelynek adagja 1 mg/kg naponta. Ezt az adagot 2-3 hónap alatt érdemes csökkenteni 2-4 mg napi adagra, miközben párhuzamosan Mtx-ot kap a beteg 15-25 mg heti adagban. A Mtx mai tudásunk szerint az első CS mellé választandó hatásos terápia JIA-hoz kapcsolódó uveitisekben.6 Egy ún. tercier gondozócentrum felmérései szerint a csak CS-dal kezelt JIA-es betegek között több volt az uveitis súlyos komplikációja,24 míg a Mtx-ot kapottak között, és ez utóbbiak látásélessége is jobban alakult. Ezt bizonyítja K. A. és D. H. esete, akik betegsége abban az időben kezdődött, amikor még csak CS-terápiát alkalmaztunk. A CS alkalmazásának azonban súlyos komplikációja - egyebek mellett - a törpenövés,21 amely gyerekeknél az epiphysis gyors lezáródása miatt jön létre a Ca-anyagcsere zavara következtében, ezért a hosszas CS-terápiától mindkettőjük esetében eltekintettünk. A Mtx bevezetését követően a másik szem műlencse-beültetés után is jó látásélességgel gyógyult. A Mtx-kezelést hosszú ideig szükséges folytatni, ellenkező esetben a gyulladás recidívájával számolhatunk. Súlyos esetben CsA lehet a Mtx-ot kiegészítő terápia, amelynek dózisa 3-5 mg/kg naponta. Az alkalmazás ideje akár több év is lehet melléktünetek nélkül a gyógyszeradag monitorozása mellett.9 A CsA-t korábban a CS mellett alkalmaztuk a Mtx bevezetése előtt. Kiterjedt irodalma volt a 90-es évek végén,49’23 de napjainkban ritkábban adjuk a CS mellett egyedüli kiegészítőként.

A fejlett nyugat-európai államokban az uveitis terápiájában gyermekek esetében is a tumor nekrózis faktor inhibitorok (anti-TNF, biologikumok) következnek azután, ha a Mtx és kis adag CS mellett is recidiválnak a gyulladásos tünetek. Foeldvari és mtsai multicentrikus, randomizált tanulmányban bizonyították hatásosságukat; az infliximabot hatásosabbnak találták, mint az etanerceptet.2 Ezeket a nagyon drága gyógyszereket a társadalombiztosítás nem finanszírozza, pedig a gyermekkorban kialakult nagyfokú látáscsökkenés társadalmi kihatása anyagiakban is sokkal nagyobb, mint az 1-2 évig alkalmazott gyógyszer.

A konzervatív terápia mellett sebészi kezelés is szükséges a komplikációk terápiájára, a látásélesség rehabilitációjára. Különösen kisgyermek esetén a hosszú ideig fennálló látáscsökkenésnek amblyopia lehet a következménye. Egyes felmérések szerint a gyulladásmentes esetekben is fennálló csökkentlátásnak az amblyopia az oka.

Az opacitas zonularis kezelése lehet az excimer lézerrel történt abrázió (PTK),15 amelyet azonban úgy kell tekintenünk az uveitis eseteiben, mint a bulbusmegnyitó műtéteket a gyulladás recidívája szempontjából. Nem elég és nem is kivitelezhető a szisztémás immunszuppresszív kezelés mellett a lokális CS adása, mint cataracta uveitica eseteiben (1. alább). Szisztémás CS-kezelést kell alkalmaznunk emelt adagban PTK előtt 2 héttel és műtét után 6-8 hétig (1 mg/kg/nap).

__

Legtöbb sebészi beavatkozás az uveitisben kialakult cataracta miatt történik, hiszen ez a látásromlás legfőbb oka. Korábbi álláspont volt, hogy műlencse-beültetés nélkül érdemes a JIA-ben szenvedők cataractaműtéteit végezni. Saját eseteinkből irodalmi adatokkal egyezően arra tudunk konkludálni, hogy Mtx mellett a műlencse-beültetés is megengedhető. A csekély látással vagy látás nélkül végződő esetekben vagy még fennállt a gyulladás, vagy nem kapott szisztémás kezelést a gyermek, vagy ha kapott, csak emelt szteroidadagot, amelynek csökkentése után az operált szemen nagyobb gyulladás alakult ki, mint a műtét előtt. Ez egyezik Woreta és mtsai adataival is,24 akik hasonló eredményre jutottak. Napjainkra a műtéti technika is javult, szövetkímélőbb módon végezhető a műtét, mint korábban, és a szisztémás kezelések is nagyobb biztonságot jelentenek. A szerzők megegyeznek abban, hogy az uveitis szoros kontrollja szükséges, hosszan tartó gyulladásmentes állapotot kell elérni a műtét előtt: a Mtx-tal kombinált szisztémás kezelés legalább egy évig alkalmazandó a műtét előtt.12 Ilyenkor esetleg a lokálisan adott CS-terápia is elégséges 2 héttel a műtét előtt és 8 hétig a műtét után. Nem kell tehát sietni a műtéttel, az indikáció felállítása nem azonos a komplikációmentes gyerekkori cataractáéval (még az amblyopia veszélyét figyelembe véve sem). Kotaniemi és Pentilla a cataractaműtétet az uveitis kezdete után átlag 4,5 évvel végezte,10 mikor a cataracta az uveitis megjelenése után 2,3 évvel alakult ki. Az agresszív szisztémás kezelés fontosságát hangsúlyozzák Nemet és mtsai,16 Szurman és mtsai.19 Eseteinkben 3 beteg bizonyítja a Mtx hatásosságát a cataractaműtétek sikeres kivitelezésében: T.E., K.A., D.H. esete.

A cataractaműtét posztoperatív szövődménye lehet az uveitis fellángolása: az iris lenövése a lencsetokhoz, a műlencse vagy az üvegtest felszínén képződő fibrinlemezhez, amely nem ritka posztoperatív szövődmény. Gyulladásos membrán alakulhat ki a műlencse mögött, űbrinprecipitátumok lehetnek az üvegtest elülső harmadában. Cystoid maculaödéma csaknem minden esetben kialakul. Hypotonia bulbi nem ritka, amely phthisis bulbihoz vezethet. Lencsebeültetés esetén a legjobb anyagnak a hidrofób acrylat lencsét találták.19 Ezekben a lencsékben csekély a hátsótok-megvastagodás és kicsi az idegentest-reakció.

A vitrectomia indikációját az üvegtesti homályok nagymértékű felszaporodása és a maculaödéma képezi. A vitrectomiával az üvegtesti térből a gyulladásos mediátorokat termelő sejtek is eltávolításra kerülnek, csökkentve ezzel a gyulladásos attakok visszatérését. T. E és Sch. K. esetében a vitrectomia köteges üvegtesti homályok miatt történt. Mindkét esetben visusjavulást értünk el, bár részben a szemfenék állapota, részben az opacitas zonularis a további látásjavulást akadályozta. Mindkét esetben egy hónapig kaptak a gyermekek műtét előtt szisztémás CS-kezelést. Egyes szerzők vitrectomia előtt legalább 3 hónapig ajánlják a CS szisztémás adását 1 mg/ kg/nap dózisban.3 A vitrectomia időpontját célszerű a 10. életév utánra halasztani. Garweg és mtsai eseteiben az első vitrectomia időpontja 8-20 éves korra esett (átlag:

14,5 év).3 Vitrectomia után a krónikus uveitisek recidívá-A JUVENILIS IDIOPATHIÁS ARTHRITISHEZ TÁRSULÓ KRÓNIKUS UVEITISEKRŐL