Szemészet, 2008 (145. évfolyam, 1-4. szám)
2008-09-01 / 2. szám
Szemészet A távoli látásélesség mellett nagyon fontos a közeli látásélesség vizsgálata. Nem egy esetben azért diagnosztizálták későn az uveitist, mert a szülő elmondása szerint a gyerek a szemét nem fájlalta és a legkisebb játékát is megtalálta maga körül. Feltűnő lehet viszont az extrém fokú fénykerülés. Réslámpás vizsgálatot nagy nagyításban célszerű végezni, mert az igen apró, lisztszerű precipitátumok felfedezése kisebb nagyítás mellett elkerülheti a figyelmet. Esetünkben nem állt módunkban műszer hiányában (laser flare photometer) az ún. optikai csillám effektust (optic flare effect) mérni az elülső csarnokban, amely pedig nagyon kis gyulladás mérésére vagy a folyamat progressziójának követésére is alkalmas. A legtöbb, az uveitis diagnosztikájával foglalkozó közlemény hangsúlyozza a műszer hatásosságát.24 A szemnyomásmérés elengedhetetlen, applanációs módszer azonban néha kivitelezhetetlen. Ilyenkor más módszerekhez (tonopen, air-push, altatásban Schiötz-tonométer) kell folyamodnunk. Fontos a szemfenékvizsgálat, amely nem táguló pupilla vagy a törőközegek átlátszatlansága miatt sokszor nem lehetséges. Ha a törőközegek nem átlátszóak, В scan ultrahangvizsgálattal az üvegtesti tér áttekinthető. Átlátszó törőközegek esetében OCT-t végzünk, ha maculopathiára gyanakszunk. Az OCT hasznosságát bizonyítja Ducos de Lahitte és mtsai eredményei, akik 51 szemen végeztek OCT-vizsgálatot JIA-ben szenvedő betegeken.1 Nyolcvannégy százalékban találtak maculopathiát, amely hozzájárulhatott egyéb tünetek mellett a látásromláshoz és bizonyos mértékig meghatározhatta a terápiát is. A diagnózis felállításához és ahhoz, hogy pontosan követhessük a beteget, valamint megfelelő támpontot adjunk a gyermekgyógyásznak, a szisztémás terápiához a fenti vizsgálatok elvégzése szükséges, ami kisgyermek esetében sokszor csak narkózisban lehetséges. A betegség követésére szükséges az adatok pontos rögzítése. Azokban az esetekben, ahol korábban a gyermeket máshol kezelték vagy operálták, sokszor azt sem tudtuk követni, milyen körülmények között történt a cataractaműtét, amelynek látásvesztés lett a vége a többszöri gyulladásrecidíva után. Fontos, hogy az uveitis lefolyása szempontjából értékeljük a gyermekgyógyászati és a laborleleteket. Legnagyobb jelentősége az ANA jelenlétének van a szérumban. Az uveitis létrejöttének rizikóját mutatja a 3. táblázat az ANA reakciót és a reumafaktort (szeronegatív, ill szeropozitív) figyelembe véve a leggyakoribb előfordulástól a ritkábbak irányában haladva.14 Leggyakoribb az uveitis előfordulása az oligoarthritisben (kevesebb, mint 4 ízület) szenvedők eseteiben akkor, ha ANA-pozitivitást mu-3. táblázat. Az uveitis kialakulásának rizikója. (A táblázatban felülről lefelé haladva csökken az uveitis előfordulása) ANA-pozitív oligoarthritis ANA-pozitiv psoriasissal társult arthritis ANA-pozitív egyéb arthritisek, ANA-negatív psoriasis arthritis ANA-pozitív szeronegatív polyarthritis ANA-negatív oligoarthritis ANA-negatív szeronegatív polyarthritis tatnak. Ez a sorrend azért fontos, mert meghatározza a szűrési, ill. vizsgálati időpontokat a JIA kialakulása után. Egy ANA-pozitív oligoarthritisben szenvedő beteget pl. 4-6 hetente szükséges szemészetileg szűrni. A szűrési időpontok megállapításánál figyelembe kell venni a JIA kezdetét, mert az első évben az uveitisek 73%-a kialakul, az első 4 évben pedig több, mint 90%-a. A vizsgálatok időpontjának megállapításánál irányadó lehet az is, hogy minden ízületi gyulladás első 4 hetében minden 4. gyereknél fellép az uveitis. Az uveitis fellépte után a vizsgálatok időpontját a beteg állapota, az alkalmazott kezelés ellenőrzése szablya meg. Szerológiai vizsgálatokkal azonban nem lehet követni a betegség lefolyását. Saját tapasztalatunk is megegyezik azzal az irodalmi adattal, amely szerint az ANA titere és az uveitis recidívája között nincs összefüggés.13 Ez természetesnek is tekinthető, ha figyelembe vesszük, hogy a szem immunológiailag privilágizált egység. Szólni kell az ún. góckutatás eredményeiről, amelyet a legtöbb szemorvos elvégeztet egy uveitis kialakulásakor. Ezek azonban - még ha pozitívak is - nem támasztják alá közvetlenül a JIA diagnózisát. Szükséges kiemelni az anamnézis fontosságát. Az előzményekre gyakran konkrét rákérdezés szükséges, hogy a szülő a jelentéktelennek látszó korábbi, de a betegséggel összefüggő epizódot is megemlítse. Lehet, fel sem tűnik, hogy az óvodában a gyerek picit sántít játék közben, vagy nem szaladgál a többiekkel. A jó közeli látás pedig az iskolai tanulást is lehetővé teszi, mint ez két betegünk (K. A. és D. H.) esetében is követhető volt. Mindkettő középiskolát végez jó eredménnyel, pedig a távoli látásuk gyakran volt 0,1 mindkét szemen. Eseteink között előfordult, hogy sem a szülő, de a kezelőorvos sem vélt összefüggést a gyerek korábbi ízületi gyulladása és a szemgyulladása között. A fordítottja is adódott - bár ritkábban -, hogy az iridocyclitis első tüneteikor nem történtek olyan vizsgálatok, amelyek bizonyíthatják a JIA-t. Az ún. „nagylabor” vizsgálatból pedig hiányzik az ANA és a reumafaktor vizsgálata. Nem elhanyagolható a kapcsolattartás a szülővel. Fontos felvilágosítani arról, hogy súlyos esetben nagyfokú látásromlás alakulhat ki. Ezért a gyermeket rendszeresen kell vinni ellenőrzésre a gyermekgyógyászhoz és a szemészhez egyaránt. Nehéz a terápia beállítása. Míg korábban csak a CS állt rendelkezésünkre, ma több immunszuppresszív gyógyszer között válogathatunk Magyarországon is.5,18 Áz iridocyclitis első megjelenésekor elégséges lehet lokális kezelést alkalmazni, de ANA+ oligoarthritis eseteiben a recidívák jelentkezésére nagyobb figyelmet kell fordítani. A lokális terápiát CS és/vagy nemszteroid gyulladáscsökkentőkkel kezdhetjük. Az első epizódot a szteroid szemcsepp hamar elfújja: elégséges lehet az 1-2 napos óránkénti csepegtetés, és hatásosabb, mint hetekre napi ötszöri vagy háromszori cseppentés. Rövid hatású pupillatágítókat rendelünk, mert a drasztikus tágítás után a pupilla tág állapotban is lenőhet. Ha az iridocyclitis recidivál vagy súlyossá válik és a komplikációk kezdenek kialakulni, szisztémás kezelés bevezetése szükséges, amit mindig gyermekgyógyásszal való konzultáció után indítunk. Az uveitis recidívája önmagában is Süveges Ildikó
