Szemészet, 2008 (145. évfolyam, 1-4. szám)

2008-09-01 / 2. szám

145. évfolyam (2008)

43

4. ábra. D. H. (a) Jobb szem: cataractaműtét utáni állapot. Mülencse-beültetés nem történt. Szisztémás CS-terápia. (b) Bal szem: cataractaműtét műlencse-beültetéssel és trabeculectomia utáni állapot. Mtx + CsA szisztémás terápia

5. ábra. P. B. Maculaödéma alakulása a kezelés folyamán, (a) CMO OCT-s képe. (b) A Mtx-kezelés után kialakult elvékonyodás. (c) A maculaödéma csökkenése kombinált immunszuppresszív terápia után

hogy valóban meg kell-e operálni. A jelentkezés időpontjában a gyermeknek j. o.: 1,0, b. o.: 0,8 visusa volt, amit -1,0 D-val teljesre lehetett korrigálni. OCT-vel a maculaödémát igazolni tudtuk. Az anamnézis felvételekor kiderült, hogy évekkel ezelőtt sebészeten többször megpungálták a gyerek egyik térdét. Végül egyszer gyerekgyógyász megállapította a JIA-t. A gyermek abban az időben vette észre, hogy a látása is romlik. Szemüveget írtak, amit nem hordott, mert a másik szemével jól látott. A műtéttől eltekintettünk és gyerekgyógyász indikációjával immunszuppresszív terápiát kezdtünk. A Mtx-ra az ödéma csökkent, azonban a retina jelentősen elvékonyodott a macula területében. Időközben ízületi gyulladásai is visszatértek, laborleletei romlottak, ekkor a Mtx-kezelést CsA-val egészítette ki a gyermekgyógyász. A kezelés után 3 hónappal a maculaödéma csökkent, látásélessége a bal szemen is teljessé vált, bár a myopiája 1,0 D-val növekedett (5. ábra). Kérdés, hogy teljes visus mellett volt-e indikációja a vitrectomiának a JIA-ben szenvedő gyermek esetében.

Megbeszélés

A JIA a leggyakoribb oka a gyermekkori uveitiseknek. Az összes gyermekkori uveitisek közel 40%-át okozzák.24 Mint a bevezetőben említettük, az esetek 50%-a súlyos, ezekben különböző mértékű látásromlás marad. A nagyon súlyos esetek többsége pedig vaksággal fenyeget.

A JIA-ben kezdetben iridocyclitis alakul ki szegényes tünetekkel. Jellemző a békés szemfelszín, finom, lisztszerű precipitátumok a cornea hátsó felszínén, kis

tyndall-effektus az elülső csarnokban, esetleg az iris pupilláris szélének 1-2 csipkével való lenövése a lencse elülső felszínéhez. Ha terápiarezisztens esettel állunk szembe, a lokális kezelés ellenére az uveitis ismét fellángol, fibrinmembrán jelenik meg a lencse felszínén, esetleg sejtes beszűrődés jön létre az üvegtestben a lencse mögötti területen. Saját eseteinkben ezeket a recidívára jellemző tüneteket találtuk már az első vizsgálatkor is. Az uveitis következtében komplikációk alakulnak ki: az opacitas zonularis és a cataracta uveitica már a betegség korai szakaszában létrejön. Betegeinkben minden esetben találtunk opacitas zonularist, ahol a cataracta fennállt (22 szemből 15-ben). Kisebb gyakorisággal áll fenn a glaucoma, de a legsúlyosabb komplikációnak tekinthető. Az uveitisben kialakult vakság oka legnagyobb százalékban a glaucoma. A CMO kialakulása nyilván gyakoribb, mint amennyit eseteink közül objektív módon diagnosztizálni tudtunk: az elülső szegmentum átlátszatlansága miatt OCT-vizsgálatot csak egyszer tudtunk végezni azokban az esetekben, ahol CMO-ra gyanakodtunk.

Az uveitis diagnózisa nem nehéz, bár kisgyermek esetében a legegyszerűbb vizsgálatok is nehézségekbe ütközhetnek. Saját tapasztalatunk szerint és a nemzetközi gyakorlatnak megfelelően8 a következő vizsgálatokat végezzük: visus (amennyiben lehetséges - kisgyermeknél nem mindig kivitelezhető), réslámpás vizsgálat, szemnyomásmérés, szükség szerinti egyéb vizsgálatok (1. alább).

A JUVENILIS IDIOPATHIÁS ARTHRITISHEZ TÁRSULÓ KRÓNIKUS UVEITISEKRŐL