Szemészet, 2006 (143. évfolyam, 1-4. szám)
2006-12-01 / 4. szám
Szemészet előtt. Mindent együttvéve a szekunder piggyback műlencseimplantációt, más szerzőkkel egyetértésben jól kiszámítható refraktív végkimenetelű műtéti eljárásnak tartjuk. Gills és Fenzl a Holladay-formulát használva 51 betegbe implantált mínuszos piggyback műlencsét, és valamennyi szem posztoperatív refrakciója ±1,0 D-án belül volt a tervezett értékhez képest.10 Gayton és mtsai 8 beteg szürkehályog-műtét utáni maradék hypermetropiáját korrigálták szekunder piggyback műlencse-implantációval. A lencse törőerejét úgy számolták ki, hogy megszorozták a szférikus ekvivalens tervezett változását 1,5-del. A kapott posztoperatív refrakció a -1,0 D és +1,8 D közötti tartományba esett.6 Habot-Wilner és mtsai a Gills-formulát, ill. a Holladay-formulát alkalmazva 5 hypermetropiás és 5 myopiás szembe implantáltak szekunder piggyback műlencsét jó posztoperatív refrakciós végkimenetellel.12 Paul és mtsai eredményesnek ítélték a beavatkozást keratoplasztikán átesett pseudophakiás betegek myopiájának korrigálásában is.17 A szürkehályog-műtét után tapasztalt refrakciós hiba hátterében leggyakrabban pontatlan tengelyhosszmérés (főként nagyfokú rövidlátó szemeken), nem megfelelő műlencse-kalkuláló formula használata (leginkább extrém rövid tengelyhosszú szemek esetén), refraktív műtét után roszszul megbecsült szaruhártya-görbület, a jól megtervezett műlencse gondatlan felcserélése, vagy egyéb más emberi mulasztás áll.13 Betegeink közül a 2., 3., 4. és 6. esetben pontatlan tengelyhosszmérésre volt visszavezethető a phacoemulsificatiót követő refrakciós hiba. A 3. esetben a biometria pontatlanságát valószínűleg a beteg masszív cataracta polaris anteriorja okozta, ami megzavarhatta a mérést. Az 1. esetben a tengelyhossz igen rövid, 18,02 mm volt. Ennél a betegnél az SRK-T helyett valószínűleg szerencsésebb választás lett volna a Holladay II formula alkalmazása, amely a legmegbízhatóbb eredményt nyújtja extrém rövid tengelyhosszak esetén.3,20 Az 5. esetben kényszerhelyzetben voltunk. Már a lencsetervezéskor nyilvánvaló volt számunkra, hogy még abban az esetben is számolnunk kell valamennyi maradék hypermetropiával, ha a Magyarországon akkoriban beszerezhető legnagyobb törőerejű (+30,0 D-ás) műlencsét implantáljuk. Úgy gondoltuk, hogy a tervezett +1,62 D-ás posztoperatív refrakció elfogadható lesz a beteg számára. Páciensünk azonban elégedetlen volt +1,5 D-ás távoli korrekciójával, nem akart szemüveget viselni, ezért második ülésben el kellett végezni a szekunder piggyback implantációt. Ha phacoemulsificatiót követően jelentős refrakciós hibát észlelünk, akkor mérlegelve a körülményeket, az első 1-3 hónapban rendszerint különösebb gond nélkül eltávolíthatjuk a tokból a beültetett lencsét és helyébe helyes dioptriájú műlencsét implantálhatunk. Három hónapon túl már csak kontaktlencse-illesztés, a corneán végzett refraktív sebészeti beavatkozás vagy szekunder piggyback műlencse implantációja jön szóba, mert műlencsecsere alkalmával ilyenkor már könnyen traumatizálhatjuk a lencsetokot vagy a zonulát, és ez további szövődmények kiindulópontja lehet. A szekunder piggyback implantátum ezen túl több okból kiszámíthatóbb refrakciós végeredményt ad, mint a lencsecsere. Egyrészt nem lehetünk 100%-ban biztosak abban, hogy milyen a korábban beültetett műlencse dioptriája, másrészt nem garantálható 100%-osan, hogy a cserelencse ugyanabba a síkba fog kerülni, ahol az eltávolított volt, harmadrészt pedig a piggyback műlencse dioptriájának kalkulációjakor már kizárólag csak a beteg refrakciós hibáját vesszük figyelembe, és emiatt kisebb a tévedés valószínűsége.4 Hypermetropiás maradék refrakciós hiba esetén akkor is előnyösebb lencsecsere helyett pluszos piggyback műlencsét implantálni, ha ilyen módon elkerülhető, hogy +30,0 D-nál nagyobb törőerejű műlencse kerüljön a szembe. Magasabb dioptriatartományban egyetlen lencse szférikus aberrációja nagyobb,14 míg a lencse által előállított kép mélységélessége kisebb,5 mint egy kéttagú lencserendszeré. Piggyback műlencse-implantációval egy ülésben hátsó szegmens műtét is végezhető, amint arról Haberle és mtsai beszámoltak.11 Saját tapasztalataink szerint is elsőként az üvegtesti műtétet érdemes elvégezni, és azután implantálni a sulcusba a második műlencsét. A szekunder piggyback műlencse-implantáció szövődményei közül a pigmentdiszperziós szindróma, és a glaucoma, a piggyback lencse optikájának kizáródása és az interlenticularis opacificatio érdemel említést. A sulcus ciliarisba implantált hátsó csarnok lencse okozta pigmentdiszperziós szindrómát és glaucomát már korábban leírták.19 Chang és Lim, valamint Iwase és Tanaka szekunder piggyback műlencse implantációját követően számolt be glaucoma pigmentosumról, ahol a szemnyomás konzervatív módon kezelhetelen volt, a műlencséket explantálni kellett, sőt 2 szemen trabeculectomiára is sor került.115 Szerintük a sulcusba implantált Acrysof műlencsék éles elülső pereme folyamatosan dörzsölte az iris hátlapját, és ez vezetett a pigment felszabadulásához. Chang és Lim ultrahang-biomikroszkópiával ki is mutatta a műlencse elülső peremének és az iris hátlapjának folyamatos kontaktusát.1 A szerzők a fentiek miatt az éles elülső peremű Acrysof műlencsét nem tartják jó választásnak, ha szekunder piggyback implantációra kerül sor, és felhívják a figyelmet a bizonyos időszakonként kötelezően elvégzendő kontrollvizsgálatokra.115 Saját eseteink között egy szemen (4. eset) találtunk kisfokú pigmentkiszóródást a cornea hátlapján, a kontrollvizsgálatokon azonban rendre 12-13 Hgmm-es szemnyomásokat mértünk, és egyéb más jelet sem találtunk, ami szekunder glaucoma fennállására utalt volna. Ez a betegünk éles elülső peremű, konkáv-konvex Acrysof MA60MA műlencsét kapott piggyback lencseként, amelyet fordított lábállással, angulációjával előre implantáltunk a sulcusba. Mivel eleinte fontos szempontnak tartottuk, hogy a két műlencse optikája a lehető legtökéletesebben összefeküdjön, ezért az első 4 betegünkből 3-nál (7. táblázat 1., 3. és 4. eset) a piggyback lencsét angulációval előre, fordított lábállással, ugyanakkor konkáv felszínével hátra implantáltuk. A 2. esetben a műlencse számunkra szerencsésen konvex-konkáv kiképzésű volt és ezért nem kellett fordítva implantálni. Mindhárom fordítva implantált piggyback műlencsével a vízus korrekció nélkül 1,0 lett, ugyanakkor időrendi sorrendjét tekintve az utoljára fordítva implantált műlencse (4. eset) beültetése után megtapasztaltuk a fent leírt pigmentkiszóródást. Ez arra indított minket, hogy a továbbiakban már nem implantáltunk fordított lábállással, előrefelé angulált helyzetben piggyback műlencsét. Az 5. és 6. esetben már ebben a szellemben jártunk el, és a konkáv-konvex lencséket hagyományos lábállással ültettük be. VÁMOSI PÉTER
