Szemészet, 2006 (143. évfolyam, 1-4. szám)
2006-12-01 / 4. szám
206 Szemészet Nem ilyen kedvező a glaucomaszűrés helyzete a másik fő etikai szempont, a szűrés módszerének megalapozottsága tekintetében. Tömeges szűrésre csak olyan módszerek használhatók, amelyek rövid idő alatt képesek osztályozni (beteg vagy egészséges), a vizsgált személytől kevés kooperációt és előzetes gyakorlást igényelnek, működtethetők képzett szakasszisztens által, könnyen szállíthatók, biztonságosak és szűrési pontosságuk (részletesen lásd alább) megfelelő. A szemorvos által külső helyszínen végzett részletes szemészeti vizsgálat nem alkalmas tömeges szűrésre, hiszen drága (orvost alkalmaz) és viszonylag kevés vizsgálatot tesz lehetővé. Korábban a glaucomaszűrést széles körben a szemnyomás mérésére alapozták,6’13,17 és Magyarországon lényegében még ma is ez a helyzet. Ez azért jelent problémát, mert az egyszeri szemnyomásmérés a glaucoma megléte vagy hiánya szempontjából nem hordoz információt, a pozitív valószínűségi hányados (lásd alább) értéke 1 körül van.6,15' 17 Ez a tény a korábbi szemészeti szemléleten „nevelkedett” szemorvosnak meglepő lehet, bár 2006-ban már nem kellene annak lennie. A szemnyomás mérésével ugyanis nem glaucomára, hanem az adott pillanatban meglévő magas szemnyomásra és kooperációs nehézségre szűrünk. Különösen így van ez, ha a szemnyomást jellemzően felülbecslő módszerrel (pl. non-kontakt tonometriával) vizsgálunk. Ha „emelkedett” (pl. 21 Hgmm feletti) szemnyomásértékkel definiáljuk a glaucomát, kizárjuk a nagyszámú normális nyomású glaucomás esetet4 és a diurnális szemnyomásingadozás miatt éppen alacsony intraocularis nyomású primer nyitott zugú vagy exfoliatív glaucomás szemeket. Ezzel szemben tévesen betegként detektáljuk az ocularis hipertenzív szemeket (ezek száma lényegesen meghaladja a valós glaucomás esetekét), a mérési hiba és a kooperációs elégtelenség előfordulását, valamint a nem kellően beállított magasvérnyomás-betegség által indukált, glaucomától független szemnyomás-emelkedést.9 A szemnyomásmérés szűrővizsgálatként történő alkalmazása két etikai szempontból is helytelen. Egyrészt a „kiszűrt” személyekben súlyos félelmet, betegségtudatot ébreszt, sőt szükségtelen, krónikus kezelés megkezdéséhez vezethet, azaz lényegében árt. Másrészt a nagyszámú álpozitív eset részletes kivizsgálása és az egészséges „betegek” megnyugtatása az egészségügyi ellátást indokolatlanul és nagymértékben megterheli, erőforrásait elhasználja. Az utóbbi évtizedben eltérő működési elvű, nem invazív, gyorsan eredményt adó, korszerű műszerek (pl. Hei-1. táblázat. A szűrővizsgálatok minőségi jellemzői. Szenzitivitás: a/(a+c); specificitás: d/(b+d); pontosság (accuracy): (a+d)/(a+b+c+d); pozitív prediktív érték: a/(a+b); negatív prediktív érték: d/(c+d); pozitív valószínűségi hányados: sz.enz.itivitás/(I-specificitás): negatív valószínűségi hányados: (1-szenzitivitás)/ specificitás Beteg Egészséges Pozitív teszteredmény a b Negatív teszteredmény c d delberg retinatomográf, GDx-VCC idegrostréteg-analizátor, frekvenciakettőzött periméter) jelentek meg a kereskedelmi forgalomban. Ezek hosszabb-rövidebb ideig kipróbálhatók is voltak Magyarországon. Noha a gyártók e készülékeiket általában „kiváló szűrőeszköz”-ként is hirdetik, ahhoz, hogy e műszerek valós szűrési hasznosságát értékelhessük, meg kell ismerkednünk a szűrővizsgálatok (illetve általában a diagnosztikai módszerek) hatékonyságát minősítő jellemzőkkel. Szűrővizsgálatok hatékonysági jellemzői A szűrővizsgálatokat az 1. táblázatban feltüntetett paraméterek felhasználásával értékelhetjük. A táblázatban a vízszintes sorok a vizsgálati módszerrel betegnek (a+b) és egészségesnek (c+d) talált eseteket (szemeket) mutatják, míg a függőleges oszlopok a valós (pl. részletes kivizsgálással meghatározott) betegeket (a+c) és egészségeseket (b+d). A vizsgálat szenzitivitása azt fejezi ki, hogy a valóban betegek mekkora részét (hány %-át) mutatja ki az alkalmazott teszt (a/a+c). A specificitás azt adja meg, hogy a valójában egészségesek hányad részében ad a teszt negatív eredményt (d/b+d). E két paraméterrel viszonylag gyakran találkozunk közleményekben, elsősorban akkor, amikor a szerzők a betegség szerint szelektált csoportok alapján (pl. 100 biztosan glaucomás, egyértelmű és jelentős károsodást mutató és 100 egészséges szem vizsgálatával) kívánják az adott vizsgálatot értékelni. Tudni kell, hogy e két paraméter csak egymás rovására nőhet és csökkenhet. Azt is tudni kell, hogy a vizsgált populáció tulajdonságai (így a betegség átlagos súlyossága is) befolyásolják a szenzitivitást és a specificitást: minél inkább korai stádiumú a betegség, azaz minél kevésbé tér el a beteg szem az egészségestől, annál gyengébb az eredmény.8 Ez is indokolja, hogy egy szűrőmódszer értékelésére a szimulált szűrésen alapuló teljesítménnyel szemben (ami általában egyértelműen károsodott és teljesen egészséges szemek vizsgálatán alapul), az igazi szűrés során, nem szelektált betegcsoporton mutatott teljesítményt kell előnyben részesíteni. A szűrőmódszer gyakorlati értékét általában a pozitív prediktív értékkel lehet jellemezni. A pozitív prediktív érték (a/ a+b) tájékoztat arról, hogy a pozitívnak talált esetek hányad része beteg valójában. Bár a pozitív prediktív érték fogalma közel áll az orvosi gondolkozásmódhoz, használhatósága gyakran (így a glaucomaszűrésben is) korlátozott. Ennek az az oka, hogy a paraméter értéke függ a betegség előfordulási gyakoriságától, azaz prevalenciájától. Ez azt jelenti, hogy a betegség alacsony (30% alatti) előfordulása esetén a pozitív prediktív érték akkor is kicsi, ha a szenzitivitás és a specificitás egyébként jónak mondható. Mivel számos szembetegség (pl. glaucoma, szubretinális neovaszkularizációval járó időskori maculadegeneráció) prevalenciája statisztikai értelemben viszonylag alacsony, a pozitív prediktív értékkel általában nem tudjuk szűrésük hasznosságát jellemezni. A negatív prediktív érték (d/c+d) azt mutatja meg, hogy a negatív esetek hányad része egészséges valójában. Értelemszerűen ez a paraméter is prevalenciafüggő: alacsony betegségelőfordulás esetén értéke növekszik. A betegséggyakoriság hatásának kiküszöbölésére prevalenciafüggetlen paraméterek használatára van szükség. A Holló Gábor
