Szemészet, 2006 (143. évfolyam, 1-4. szám)
2006-10-01 / 3. szám
143. évfolyam (2006) 149 teszi szükségessé. Általában azt mondhatjuk, hogy minél fiatalabb egy gyermek, annál hamarabb számíthatunk a korai varrateltávolítás szükségességére. Szabályok nincsenek, de 2 éves korig végzett PKP eseteiben a varrateltávolítás 2 hónapon belül megtörténik.12 Figyelni kell azonban arra, hogy a varratok más okból is meglazulhatnak: ilyen lehet a cornea alapbetegsége idősebb gyermekkorban (10 év felett), pl. keratoconusban, vagy fertőzés kialakulása a varratok körül. Ez utóbbi esetben a fordított szituáció is lehetséges: ti. a varratlazulás elősegíti a fertőzés kialakulását. A laza varraton megtapad a kötőhártya normális körülmények között is meglévő váladéka (mucus), amelyre még rátapad az alkalmazott gyógyszerből kicsapódó anyag. Ilyen pl. a corticosteroid cseppek granulátuma, a kenőcsök alapanyaga. Emiatt olyan szembe, amelyben a varratok még benn vannak, kenőcsöket nem rendelünk! A laza varrat a rárakódó anyagokkal ide-oda mozog hámhiányt előidézve, amely biztos forrása a fertőzéseknek. Betegeinkben varratlazulás 3 esetben fordult elő (4., 6., 8. eset). A negyedikben a varrat az első varrat meghúzása után is meglazult, amelyet ekkor eltávolítottunk, de ez már 6 hónappal a műtét után - tehát az egyébként is várható eltávolítási időpontban - történt. A szem szöveteinek puhasága okozza, ha a bulbus kollabál a cornea trepanálásakor. Ez főleg már aphakiás vagy pseudophakiás szemen fordulhat elő. Ellene minden esetben ajánlott a Flieringa-gyűrű felvarrása. A lencse és az üvegtest felnőttszemhez képest nagyobb térfoglalása eredményezi az iris-lencse diafragma előboltosulását a trepanációs nyíláson keresztül. Ez akár a lencse spontán megszületését is eredményezi. A Flieringa-gyűrű ekkor is segít, mert megemelésével ellensúlyozhatjuk az egyenes izmok kis bulbusra kifejtett komprimáló hatását. Ez utóbbi természetesen a jól vezetett, mély narkózissal és izomrelaxációval elkerülhető. Az iris-lencse diafragma műtét közbeni előboltosulásának megakadályozására sokan sokféle módszert javasoltak. Ilyen volt pl. a masszázs vagy a tartós kompresszió a műtét előtt. Ezt a módszert Alberth javaslatára magunk is alkalmaztuk a Debreceni Szemklinikán végzett gyermekkori PKP-k eseteiben. Másik módszer volt a retrobulbaris injekció és okulopresszió. Ez azonban hatástalan volt a kis orbita miatt, és néha éppen szemnyomás-emel kedést okozott. Voltak, akik hiperozmotikus infúzióval kísérleteztek. Az iris és lencse előboltosulása ma is előfordulhat, de corneatranszplantációs központokban gyakorlott anesztesziológusok segítségével a komplikációk elkerülhetők. Eseteinkben még az iris-lencse diafragma előboltosulását is sikerült kivédeni. A szekunder glaucoma gyakori gyermekkori PKP után. Ennek oka részben a lencse, üvegtest előbb említett nagy térfoglalása, amely miatt nem ritka a műtét utáni sekély csarnok elülső és hátsó synechiákkal, zugi összenövésekkel. A megnövekedett szemnyomást a szem betegsége is okozhatja. Különösen veszélyesek a mesodermalis dysgenesist kísérő corneahomályok, de gyakori a glaucoma sérülések után is, hasonlóan a felnőttkori esetekhez.8 Dana és mtsai4 sérülésekben az első PKP után 29%-ban találtak szemnyomás-emelkedést, 15% -ban glaucomaellenes műtétre volt szükség. Saját eseteinkben is a szekunder glaucoma sérülések utáni PKP-ban jött létre, amelyet konzervatív kezeléssel egyensúlyban tartunk. A sérülések utáni PKP-k eredményei egyes szerzők szerint mind a transzplantátum átlátszóan gyógyulása, mind a visus szempontjából prognosztikailag kétségesek. Az éretlen cornea sebzései rapid sebgyógyulással zajlanak, nagy gyulladásos reakcióval járnak és vaskos heggel végződnek. Az elülső szegment gyulladásos folyamata még akkor is kifejezett, ha csak a cornea sérül. A zugi összenövések, a benövéses hegek gyakoriak, amelyek posztoperatív komplikációkat okoznak, és megoldásukra az első PKP után több műtét szükséges. Mackensen és mtsai11 7 esetében 4 transzplantátum teljesen, egy részlegesen elszürkült, a szerzők jó eredményt csak egy esetben kaptak. A legtöbb sérülés a szem többi szövetét, a hátsó szegmentet is érintheti különböző mértékben. Ha azonban csak az elülső szegmens sérül, a látásélesség jól alakul trauma utáni PKP-k eseteiben is, különösen akkor, ha a teljes optikai korrekció amblyopia elleni kezeléssel társul.4 Minden transzplantációnak nagy veszélye a kilökődési reakció, ami szintén másképp zajlik gyermekkori PKP-k eseteiben. Itt is nagy jelentősége van az előzőekben említettekhez hasonlóan az életkornak. Aasuri és mtsai 154 PKP eredményét analizálva megállapították, hogya transzplantátumok túlélési esélyei lényegesen kisebbek 5 éves kor alatti gyermekekben. Allograft-rejekció következett be eseteik 42,3%-ában.1 Kisgyermekekben az immunológiai folyamatok másképpen történnek. Legdöntőbb különbség, hogy a rejekció a cornea minden rétegében szinte egyszerre zajlik, ezért a cornea hirtelen elborulását látjuk az immunreakció kezdetén. A laza varrat órák alatt elindítja az ereződést a varratok mentén. A conjunctiva gyulladása is hamar létrejön. A hámhiány és a stroma megduzzadása a fentiekkel egy időben zajlik. Ha mindennek a varrat lazulása az oka, azok gyors eltávolítása néha nem várt javulást eredményez. Hat- és tízéves életkor között a rejekciós tünetek már inkább a felnőttéhez hasonlítanak, de még ekkor is a stroma-oedema és az ereződés dominál. Később a felnőttekével analóg reakcióra számíthatunk. A gyermekkori corneahomályok műtété egyéb, a gyermekkorból eredő problémákat is felvet. Ilyenek a diagnosztikus nehézségek, hiszen a gyermekek vizsgálata - főleg 4-5 éves kor alatt - sokszor csak narkózisban lehetséges. Kisgyermekkorban a szubjektív vizsgálatok kivitelezhetetlenek. Sérülések esetén az anamnézis szinte mindig bizonytalan. Ugyancsak gondot okozhat a posztoperatív kezelés. Gyakran még a lokális terápia is nem várt problémákat vet fel. Subconjunctivalis injekció beadásához pedig még idősebbek esetében is narkózis szükséges. Nem ritka, hogy a gyermek maga okozza azt a traumát, amely a transzplantátum elszürküléséhez vezet, de a gondozó is megsértheti a szemet kezelés közben. A fentiek ismeretében felmerül a kérdés, hogy mikor operáljunk? Mit vegyünk figyelembe elsősorban? A gyermek általános állapotára tekintettel több tényezőre a gyermekorvos és az aneszteziológus hívja fel a figyelmet. A narkózis miatt jobb a későbbi műtét. Az amblyopia elkerülése céljából pedig már 2 hét és egy hónap között, de legkésőbb 3 hónapos korban indokolt lenne a műtét. A PKP sikere szempontjából pedig törekedni kellene a 2-3 éves kor utáni műtétekre. Nyilván mindent egyszerre célszerű figyelembe venni és kiválasztani azt az időpontot, amikor még az amblyopia jól kezelhető, de a transzplantátum megtartásának lehetősége is nagyobb. A témával Keratoplasztika gyermekkorban
