Szemészet, 2005 (142. évfolyam, 1-4. szám)
2005-03-01 / 1. szám
142. évfolyam (2005) 25 5/a. táblázat. A szemnyomás időbeli alakulása az A csoportban Vizsgálat időszak Átlagos tensio±SD p-érték Preoperatív (34 szem) 24,9±2,89 Hgmm-1. nap (34 szem) 10,9±6,33 Hgmm 0,000003 1. hét (34 szem) 12,9±5,18 Hgmm 0,000002 1. hónap (31 szem) 17,5±4,71 Hgmm 0.000230 3. hónap (29 szem) 15,4±2,4 Hgmm 0,000004 6. hónap (29 szem) I6±l,5 Hgmm 0,000004 12. hónap (29 szem) 17±1,97 Hgmm 0,000008 mm-re az equator felé; majd a sclerát tisztára preparáltuk. Az episcleralis vénák épségének megőrzése érdekében a diathermiás vérzéscsillapítást igyekeztük minél kevesebbet alkalmazni. Ezután 5x5 mm nagyságú, kb. 300 pm vastagságú scleralebenyt preparáltunk ki a limbus felé, 1 mm-re a tiszta corneába hatolva, ügyelve a lebeny épségére. Fokozott hegképződési hajlam esetén 0,02%-os mytomycin-C-vel átitatott szivacsot helyeztünk 60 másodpercre a scleralebeny alá, vigyázva, hogy a kötőhártyát ne érintsük, majd fiziológiás sóoldattal kimostuk.6 A lebenybe helyezett varrat segítségével feltártuk az intrascleralis négyszög alakú területet, melyen belül egy 4x4 mm-es mély scleralebenyt alakítottunk ki olyan módon, hogy először a két oldalsó, majd a hátsó szélét rajzoltuk ki gyémántkéssel. A bemetszés során a corpus ciliare és a chorioidea átfénylése segített a tényleges scleravastagság megítélésében. A lebenyt felpreparálva az uvea felett csak 5-10%-nyi scleraréteget hagytunk meg. A limbus felé haladva elértük a Schlemm-csatornát, melynek identifikálásában a sclerasarkantyú adott támpontot. A csatorna megnyitása előtt a perforáció megelőzése érdekében a bulbust csarnokpunkcióval megpuhítottuk. Ezt követően a lebeny két oldalán a hegyes kés élét felfelé fordítva, előre és felfelé irányuló, kis mozdulatokkal jutottunk a tiszta corneába. A lebenyt annak alsó oldalán, alapjához közel bemetszettük, majd ollóval kivágtuk. Ezt követően finom csipesszel eltávolítottuk a Schlemm-csatorna belső falát és a juxtacanalicularis trabeculum rostjait is. Általában a kimetszés után a trabeculo-Descemet membránon keresztül történő spontán csarnokvíz-szivárgás figyelhető meg. Végül a scleralebenyt a sarkainál két laza, csomós 7/0-s (Davis- Geck) felszívódó varrattal a helyére rögzítettük, majd a conjunctivát hasonló típusú varrattal a limbus mellett egyesítettük XI, szükség esetén I óránál is. Kombinált műtét esetén a phacoemulsificatiót és az összehajtható műlencse beültetését a mély sclerectomiát követően végeztük, kivétel nélkül X és XI óra között, clearcornealis tunnel seben keresztül. Ha a beavatkozás közben a trabeculo-Descemet membránon microperforatio keletkezett, az iris prolapsusát megelőzendő, kis molekulasúlyú viszkoelasztikus anyagot injektáltunk a résen át a csarnokba, továbbá a felső scleralebenyt szorosabban varrtuk. A posztoperatív időszakban helyi kezelésként antibiotikum és corticosteroid kombinált cseppet alkalmaztunk 3-5-ször naponta, 4-6 hétig. Antimetabolitokat nem adtunk a posztoperatív időszakban. A műtét utáni látásélességet, a szemnyomást és a szemfenék állapotát a beavatkozást kö5/b. táblázat. A szemnyomás időbeli alakulása а В csoportban Vizsgálat időszak Átlagos tensio±SD p-érték Preoperatív (15 szem) 26,7±3,69 Hgmm-1. nap (15 szem) 14,5±6,4 Hgmm 0,001470 1. hét (15 szem) 16,5±8,52 Hgmm 0,010594 1. hónap (13 szem) 16,5±5,1 Hgmm 0,004742 3. hónap (12 szem) 14,3±1,9 Hgmm 0,002874 6. hónap (12 szem) 15,4±2,5 Hgmm 0,002874 12. hónap (12 szem) 16,1 ±2,58 Hgmm 0,002874 vető első napon, illetve héten, valamint 1, 3, 6 és 12 hónap múlva rögzítettük. Látótérvizsgálat félévente történt. Vizsgáltuk a szemnyomáscsökkenés mértékét, a látásélesség és a látótér állapotának alakulását, a műtéti komplikációk gyakoriságát, valamint a betegek gyógyszerigényének változását. Az eredmények értékelésében a Wilcoxon-féle rank-korrelációs tesztet alkalmaztuk. Eredménytelennek minősítettük a műtétet, ha a gyógyszeres kezelés ellenére a szemnyomás 21 Hgmm-nél magasabb volt. Ilyen esetben, ha a Descemet-ablakot transzparensnek láttuk, először Nd: YAG goniopunctiót végeztünk. Ennek hatástalansága azt jelezte, hogy nem a trabeculo-Descemet membrán funkciózavara okozta az elfolyási akadályt, hanem valószínűleg a felső scleralebeny letapadása. Ennek megoldására revisiót végeztünk, mely során a conjunctivát, majd a felső scleralebenyt óvatosan megnyitottuk. Ha csarnokvízszivárgás volt észlelhető a trabeculo-Descemet membránon át, zártuk a műtéti területet. Ha filtráció nem volt észlelhető a scleralebeny felemelése után, a beavatkozást trabeculectomiaként fejeztük be. Abban az esetben, amikor a scleralis űr elzáródása miatt a Descemet-ablakot gonioscopiával nem láttuk transzparensnek, a korábbi beavatkozás közelében, új helyen másik mély sclerectomiás műtétet végeztünk. A filtrációs párna cysticus letapadása esetén a Tenon-tokot bemetszettük. Sebfiltráció esetén kiegészítő varratot helyeztünk be. A megfigyelési idő átlagosan 17,9±7,5 hónap volt. Eredmények A preoperatív értékekhez viszonyítva minden egyes kontroll alkalmával (I nap, 1 hét, 1, 3, 6 és 12 hónap) vizsgáltuk a szemnyomáscsökkenés mértékét és annak szignifikanciáját, melyet Wilcoxon-féle rank-korrelációs teszttel analizáltunk (5/a. és 5/b. táblázat). Szignifikánsnak tekintettük a csökkenést, ha a p-érték kisebb volt, mint 0,05. Kizártuk a további vizsgálatból azokat a szemeket, melyekben kiegészítő beavatkozásra kényszerültünk. Az A csoportban 5 szemen a dekompenzált szemnyomást a YAG-gonipunctio sem oldotta meg. Az 5 beteg közül az iris incarceratióját egy esetben észleltük. Egy esetben a 40 Hgmm feletti nyomásemelkedés miatt perforáló trabeculectomiát, majd cyclophotocoagulatiót végeztünk. Három esetben fistula-revisio, míg egy beteg esetében a Tenon-cysta incisiója után rendeződött a tensio (6/a. táblázat). А В csoportban 3 esetben nem volt uralható a szemnyomás. Az egyik ilyen esetben fistularekonstrukcióra kényszerültünk, mivel szemnyomása egy hónappal a Tapasztalataink mély sclerectomiával glaucomás szemeken
