Szemészet, 2003 (140. évfolyam, 1-4. szám)
2003-09-01 / 3. szám
140. évfolyam (2003) Posztoperatív idő 5. ábra. A legjobb korrigált visus eléréséhez szükséges korrekciós igény alakulása (a refrakciós stabilitás) a 6 hónapos posztoperatív időszakban az egyes csoportokban. A kerek jel az 1-, a négyzet a 2. csoport, a háromszög a 3. csoport értékeit mutatja technikai eszközök hiányában a kezelés nem érhette el a mai LASIK-eljárások dioptriapontosságát. A 80-as évek végén és a 90-es évek elején a fagyasztásos technikát felváltotta az excimer lézer alkalmazása, Pallikaris20 és Buratto3 jóvoltából. Pallikaris megállapította, hogy a LASIK-módszer hatásosan alkalmazható a nagyfokú myopiás fénytörési hibák kezelésére, alacsonyabb mértékű haze alakult ki,4,5,16 az elért refrakciós hatás stabilabbnak bizonyult betegeiben, mint PRK esetében. A magyarországi tapasztalatokról Hassan Ziad és munkacsoportja6 számolt be a Szemészet hasábjain, jó hatásosságot és biztonságosságot állapítottak meg kevés szövődménnyel. A rövidlátás miatt kezelt eseteket hasonló, de alacsonyabb dioptriatartományok szerinti csoportokban vizsgálták, vastagabb (160-180 pm) szaruhártyalebenyt készítettek. A korrigálatlan látóélesség terén elért eredményeik a nagyfokú rövidlátók (-6,0 D felett) esetében 0,77 volt, amely 0,82-re volt korrigálható. Saját vizsgálati anyagunkban a különböző fokban myopiás szemek (-3,0 D-tól -14,0 D-ig terjedő szférikus és 0-tól -3,0 D-ig terjedő cilindrikus) LASIK-kezelésével kapcsolatosan a következőket tapasztaltuk: a LASIK mindhárom kezelési csoportban szignifikánsan növelte a korrigálatlan látóélességet, azaz a hatásosság terén jó eredményt ért el. Minél nagyobb dioptriaértéket kezeltünk, annál kevésbé sikerült megközelíteni az 1.0 nyers visusértéket (1. ábra). Ez a fotorefraktív keratectomia esetében sem volt másképp.11,15-17 A PRK-hoz képest a visusrehabilitáció gyorsaságában észleltünk különbséget, hiszen már az első posztoperatív napon a kezdeti 0,1-nél kevesebb átlagos nyers visus több tizedre emelkedett, a 3-5. napra stabilizálódott, majd a következő fél évben kisfokú ingadozást mutatott, de mindvégig jó maradt. A gyorsabb visusrehabilitáció Fraunfelder,5 Tőle22 és Fernandez4 szerint is a PRK-nál általános 5 napról 1 napra rövidül. A kihívást továbbra is a nagyfokú (>-9,1 D) rövidlátók okozták, hiszen a posztoperatív keratectasia megelőzésében elengedhetetlen reziduális stromavastagságot (stromal bed thickness) minden esetben 250 pm felett kellett megtartanunk,25 ami a 130 pm lebenyvastagsággal számolva sok esetben nem tette lehetővé a fénytörési hiba teljes korrekciójához szükséges mélységű fotoablációt. A myopiás szemfenéki elváltozásokon kívül ez a tény is hozzájárul, hogy a nagyfokú myopiások körében (3. csoport) egyetlen esetben sem és a 2. csoportban is csak az esetek egy harmadában sikerült elérnünk 1,0 nyers visust (2. ábra), azonban ezeknél a pácienseknél a műtét előtt használt optikai korrekcióval (szemüveg, kontaktlencse) sem volt elérhető 1,0 legjobb korrigált látóélesség. A fotoablációs mélységet csökkenthettük volna a kezelt terület átmérőjének csökkentésével, de akkor a tág pupilla esetén (sötétben) jelentkező szubjektív panaszokkal (káprázás, kettős látás) kellett volna számolnunk, így inkább kisfokú alulkorrekciót végeztünk (4. ábra). A fenti okok megmagyarázzák a prediktabilitás (eredményesség) terén tapasztaltakat is (4. ábra), miszerint amennyiben nagyobb dioptriát korrigálunk, a prediktabilitás is csökken. A LASIK előtt meglévő nagy astigmiaarányt (1. táblázat) is hatásosan csökkentette a kezelés, hiszen az 1. csoportban egyáltalán nem, a 2. és a 3. csoportban is 3-3 esetben maradt vissza kisfokú cilindrikus refrakciós hiba, amely azonban egyetlen esetben sem igényelt korrekciót. A nagyfokú myopiás szemek esetében kényszerűségből választott kisfokú alulkorrekcióból eredő, a többi csoporthoz képest gyengébb korrigálatlan visust jól korrigálni lehetett, amely a legjobb korrigált visus eredményekből is kitűnik (3. ábra). A biztonságosság terén elért eredmények megfelelnek a PRK hasonló dioptriatartományban klinikánkon szerzett eredményekkel.11,14,17 A regresszió területén vizsgálati anyagunkban a LASIK nem bizonyult jobbnak a fotorefraktív keratectomiás módszernél, hiszen LASIK esetén is minél nagyobb dioptriát kezelünk, annál nagyobb arányban kell számítanunk a korrekciós igény fokozatos növekedésével. A regresszió hátterében az epithelium hyperplasiájával járó cornealis sebgyógyulást, illetve a szándékos alulkorrekciót tekintjük oki tényezőnek. Az epithelium-hyperplasiában és a kóros stromalis sebgyógyulás terén a szoláris expozíció (UV-B) hatását PRK-ban munkacsoportunk korábban már kimutatta.12,16 Bár LASIK kapcsán subepithelialis homállyal nem találkoztunk, a fellépett regresszió hátterében a korábban leírt epithelium-hyperplasia szerepe nem zárható ki. A refrakció stabilitásában mindezek mellett jó eredmény érhető el a -6,0 D-nál kisebb kezelések között, és -9,0 D-ig is 1.0D alatti regressziót tapasztaltunk (5. ábra). A visus és a korrekciós igény terén elért eredmények megfelelnek McDonald multicentrikus prospektiv tanulmánya8 eredményeinek. LASIK-műtétek kapcsán mind az intraoperativ, mind a posztoperatív szövődmények lehetőségével komolyabban kell számolnunk, mint fotorefraktív keratectomia esetén. Intraoperatív szövődmény elsősorban a lebenykészítés során keletkezhet. A megfelelő vastagságú, centrális lebeny alapfeltétele a kielégítő fixáció, amelyhez legalább 60-80 Hgmm-re van szükség, amely az intraocularis nyomást több percre megemeli.10,13,19 Ha a lebeny túl vastag, a keratectasia veszélye növekszik meg, míg túl vékony lebeny esetén button-hole sérülés23 fordulhat elő. A posztoperatív szövődmények között a fertőzéses eredetű22 és a mechanikai eredetű szövődmények9 a visus több számmal történő csökkenésével járhatnak. A késői szövődmények közé tartozik az epithelium kóros irányba, a lebeny alá történő proliferációja (epithelial ingrowth), melynek Tapasztalataink a rövidlátás laser in situ keratomileusis (LASIK) kezelésével
