Szemészet, 2003 (140. évfolyam, 1-4. szám)
2003-06-01 / 2. szám
140. évfolyam (2003) 111 alapjára az ismételt műtétet (kryopexia, sclerabedomborítás, SF6-gáz beültetése) követően. Az EMP recidíváját 10%-ban tapasztaltuk. A recidiva egy eset kivételével 6 hónapon belül jelentkezett. Egy esetben az EMP recidíváját tractiós ablatiót okozó subretinalis proliferáció is kísérte proliferativ vitreoretinopathia nyilvánvaló jeleivel. Két esetben, melyekben az MLI helyén maradt 2 és 4 évvel az EMP eltávolítása után teljes vastagságú idiopathiás maculalyuk fejlődött ki. A műtét után 32%-ban alakult ki vagy progrediált a korábban már fennálló lencseborússág. Ezen esetek 12%-ában történt szürkehályog-műtét műlencse-beültetéssel észlelési időnk alatt. Eseteink a végső értékelésnél 94%-ban anatómiailag gyógyultnak tekinthetők voltak. A fennmaradó 6%-ból (3 eset) 2 beteg nem kívánt reoperációt a membrán recidívája után, egy esetben, ahogy már korábban említettünk a membrán csak részben került eltávolításra. Ez utóbbi esetben sajnos a követési idő rövidebb volt egy hónapnál, így nincsen adatunk az EMP és a retina további állapotáról. Funkcionális javulást (legalább 2 Snellen-sornyi) 82%ban észleltünk. Eseteink 4%-ában a látásélesség változatlan, és 14%-ban romlott. A látásélesség értékeléséhez hozzátartozik hogy 20%-ban állt fönn látást rontó lencseborússág az utolsó ellenőrzés során. A látásromlásért 6%-ban retinalis ok tehető biztosan felelőssé (membránrecidíva 4%, PVR 2%). A fennmaradó esetekben a cataracta kialakulása, illetve progressziója mellett nem lehet kizárni a centrális retina degeneratív eredetű funkció csökkenését sem. melynek lehetősége a magas átlagéletkor miatt fennáll. A látásjavulást mutató esetek 49%-ában a visus legalább 0,4 vagy annál jobb, 29%-ban 0,6 vagy annál jobb és 8%ban 1,0. Megbeszélés Az EMP-k többségét kitevő idiopathiás eseteink az irodalmi adatokkal megegyezően lassú progressziót6,1317 mutattak, 9 éves leghosszabb panasz-fennállási idővel. A sérülést szenvedett betegek adataiban azonban több tekintetben eltérést tapasztaltunk az átlagtól. Eseteink fele (6%) 6 hónapnál nem hosszabb anamnézissel rendelkezett a membrán kialakulását illetően, és csak egy esetben álltak fenn a panaszok egy évnél régebben. Ez az egy eset 3 év után került klinikánkra kézmozgás-látás visussal, mely a műtétet követően 0,2-re javult. A traumás esetek felében a preoperatív látásélesség ujjolvasás vagy rosszabb, 0,2-nél egy esetben sem jobb. Minden esetben teljes vastagságú retinalis redőket találtunk, holott ez az összes esetszám csak 18%-ában fordult elő. Fovealis ectopiával a traumás esetek egyharmadában találkoztunk, míg anyagunkban átlagban alig haladja meg a 10%-ot. Egy esetet kivéve a membrán vaskos volt, viszonylag nagy kiterjedésű és esetenként erős tapadást mutatott. Az anatómiai siker ellenére a látásélesség 3 alkalommal (az esetek fele) romlott, ebből 2 esetben a cataracta progressziója szerepet játszott a visus alakulásában. A maculatáj mindhárom esetben membránmentes és sima volt, egy esetben preoperative, feltehetően a sérülés következményeként kialakult chorioretinalis heget észleltünk. A látás 0,25-nél a javult esetekben sem volt jobb. Mindezek alapján elmondhatjuk hogy a szem, illetve fejcontusio után kialakult EMP-k súlyosabb lefolyást és rosszabb prognózist mutattak anyagunkban. Ez felveti ezekben az esetekben a rendszeres szemészeti ellenőrzés és az esetleges korai műtét szükségességét, megelőzendő a sérülés következtében már károsodott retina állapotának további romlását. A hátsó üvegtesti leválás eseteinkben (64%) az irodalomban találtnál (75-91%)2'3 ritkább. Ennek okát nem tudjuk megmagyarázni, talán szerepet játszik a maculalyukak viszonylag nagy számú előfordulása, mely esetekben a hátsó üvegtesti felszín tapadása viszonylag gyakori. Az alacsony hátsó üvegtesti leválási arány ellentmond az irodalomban gyakran olvasható feltételezésnek, miszerint az MLI mikrosérülései, melyek felelősek a sejtmigráció és proliferáció elindításáért, a hátsó üvegtesti leválás1,3,5,14,15 hatására jönnek létre. Eseteink között viszonylag nagy számban fordult elő maculalyukkal társult EMP (27%). Hasonló gyakori előfordulást találunk az irodalomban is.7,9,18 Ezen esetek egy részében (13%) a membránt a preoperatív klinikai vizsgálat fel sem fedezte. A membrán jelenléte csak intraoperative derült ki, az MLI eltávolítása során. Ez alátámasztja azt a postmortem hisztopatológiai megfigyelést,1 mely szerint az EMP előfordulása lényegesen gyakoribb, mint az a klinikai gyakorlatban ismert. Az EMP tapadása nagy változatosságot mutatott. Ennek oka nem ismert. Nem csak uveitises eredetű membránok eseteiben fordul elő, hogy a proliferációs szövet a retinától annak sérülése nélkül nem mindenhol választható el, még az MLI-vel együtt sem. A retina vulnerabilitását növelheti az esetlegesen fennálló oedema. Ezen esetekben különösen fontos az óvatos EMP- és MLI-eltávolítás, ami várhatóan nem is az anatómiai, hanem inkább a funkcionális prognózis szempontjából lényeges. Az ERM recidíváját egyetlen esetben sem észleltük, amikor az MLI eltávolításra került. Ez egybevág azokkal az irodalmi adatokkal, miszerint az MLI hiánya megakadályozza a retina felületén az. újabb proliferációs szövet képződését.8 Arra vonatkozóan, hogy az MLI lefejtése a funkcionális eredmények javulását eredményezné, még nincsen meggyőző irodalmi adat, de lehetősége nem kizárható. Ezen okokból az utóbbi években tudatosan törekszünk az MLI eltávolítására az ERM-ek sebészi kezelése során is. Ebben segítséget nyújtanak az MLI, illetve az ERM-ek intraoperatív színezésére szolgáló festékanyagok, melyek használata nélkül atrophiás, illetve oedemás retina eseteiben az MLI lefejtése még gyakorlott kéz által is kockázatos manőver lehet. Mindezek mellett, ha idegrostsérülés veszélye áll fenn, az MLI eltávolítását célszerű nem erőltetni. Eseteink 46%-ában, főként az értékelési periódus első éveiben, nem történt szándékos MLI-eltávolítás, illetve az eltávolított proliferációs szöveten az említett 6%-on túl nem észleltük az MLI darabjait. Emellett lehetséges, hogy ennek ellenére több esetben előfordult MLI-részletek eltávolítása az EMP-vel való szoros kapcsolata révén.8 Epiretinalis membránok klinikai megjelenése és sebészi kezelésük II. Gyakorlati eredmények
