Szemészet, 2002 (139. évfolyam, 1-4. szám)
2002-03-01 / 1. szám
Szemészet ja a leggyakoribb veleszületett vénás thrombosisra hajlamosító tényező. Átlagos európai előfordulása 4,4%, a magyarországié pedig 2,1%} Elvileg a VIII faktor rezisztenciája is elképzelhető, eddig azonban nem ismeretes ilyen adat. Az V faktornak az APC -vei szembeni rezisztenciája az esetek 90%-ában a faktort szabályozó gén pontmutációjának a következménye, aminek következményeképp a képződött V faktor alvadási fehérjéjében az 506-os arginin aminosav glutaminnal cserélődik ki, s az így keletkezett megváltozott szerkezetű molekula nehezebben és lassabban inaktiválódik.1,2’3 A pontmutációt a felfedezés helyéről Leiden-mutációnak - FV(Leiden) - nevezik, a képződött kóros molekulát FV: Q506-ként jelölik. A hibás gén autoszomális domináns módon öröklődik, a heterozigóta állapot enyhébb, a homozigóta súlyosabb thrombophiliás hajlamot okoz.11 Általában igaz azonban, hogy önmagában a heterozigóta állapot ritkán vezet thrombosishoz, rendszerint valamilyen egyéb, szerzett (pl. orális fogamzásgátló szedése stb.) tényező is szükséges a kialakulásához.1’2,3,8 Veleszületett thrombophiliás állapotra elsősorban akkor kell gondolnunk, ha a thrombosis fiatalkorban, szokatlan helyen vagy ismételten jelentkezik. Erre példa lehet a szemfenéki erek elzáródása, aminek pontos patomechanizmusa ma sem ismert. Az utóbbi években egyre több adat utal arra, hogy az esetek egy részében szerepe van valamely thrombophiliát okozó tényezőnek,2,3 ezen esetek kiszűrése a terápia, a szekunder prevenció szempontjából döntő jelentőségű lehet. Vizsgálataink során arra kerestük a választ, hogy anterior ischaemiás opticus neuropathiában (AION) szenvedő betegeinkben milyen arányban fordul elő a ma leggyakoribb thrombosist okozó kockázati tényező, az APC-rezisztencia és az ezt esetleg okozó FV (Leiden) -mutáció. Betegek és módszer Klinikánkon 1997 márciusától 2001 júliusáig összesen 20 AION-os beteget, 10 nőt és 10 férfit vizsgáltunk. A páciensek átlagéletkora a betegség kezdetekor 63,3 év, a legfiatalabb 52, a legidősebb 80 éves volt. Az első észlelés alkalmával rögzítettük a betegség kialakulásának körülményeit, a kísérőbetegségeket, illetve a szedett gyógyszereket. Minden beteg esetén meghatároztuk a korrigálatlan és a legjobban korrigált visust, valamint standard látótérvizsgálatot végeztünk. Ha a visusérték lehetővé tette, komputeres, automata perimetriás (AP-340 Kowa), ha nem, akkor Kugel-féle kinetikus perimetriás vizsgálatot alkalmaztunk. Detektáltuk a kritikus fúziós frekvencia (CFF) értékeket is, amint az első héten minden nap megismételtünk, illetve ugyancsak naponta néztük a szemfenéki képet direkt ophthalmoscop, illetve 90 dioptriás, aszferikus lencse segítségével, majd 1, 3 és 6 hó múlva megismételtük ezeket a vizsgálatokat. Minden esetben színes fundusfotókat készítettünk. Tiszta törőközegek esetén fluoreszcein angiographiás (FLAG) vizsgálatot is végeztünk. A szemtünetek jelentkezését követően egy hónapon belül a nyaki nagyerek duplex ultrahangos vizsgálatát is elvégeztettük, koponya-CT-vel és MRI-vel, továbbá echocardiographiával kiegészítve. A rutin laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, vérsüllyedés, ionok, vesefunkció, májfunkció vizsgálata) mellett a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt a haemostasist szűrő tesztek (protrombinidő: Pl; aktivált parciális tromboplasztinidő: APTI; thrombinidő: TI; és fibrinogénszint) mellett meghatároztuk az APC-rezisztencia rátáját. Az APC-rezisztencia fenotipizálására a Coatest® APCTM Resistance klasszikus tesztet használtuk, melyet a Trio-lab Kft., ChromogeniX cég protokollja szerint alkalmaztunk. A klasszikus teszt során az APC-rezisztencia rátájának meghatározása két APTI-idő mérésével történik. Az egyik a vizsgálni kívánt plazmához adott APC jelenlétében, a másik a nélkül. A két alvadási idő közötti különbség hányadosa az APC-rezisztencia hányados vagy ráta.12 A pozitív esetekben a Leiden-mutáció esetleges meglétét molekuláris genetikai vizsgálattal igazoltuk.12 A potenciálisan kóros DNS-darabot polimeráz-láncreakció (PCR) segítségével megsokszoroztuk. A keletkezett terméket egy restrikciós endonukleázzal (Mnll) emésztettük, a keletkezett hasítási fragmentumokat agarózgél elektroforézissel választottuk el.9,12 Statisztikai analízisre a kis esetszám miatt nem került sor. Eredmények A betegek átlagéletkorában, az AION kialakulásának bekövetkeztekor, a szisztémás prediszponáló tényezők előfordulási gyakoriságában, az ismert thrombosishajlam szempontjából nem volt különbség. Egyik betegnél sem szerepeltek helyi prediszponáló tényezők és abnormálisán magas hematokritérték, vagy extrém módon emelkedett szérumkoleszterin-szint, súlyos fokú anaemia stb. sem. Betegeinken a leggyakrabban előforduló kísérőbetegség a hypertonia essentialis volt, számszerűleg a vizsgáltak közül 8 betegnek volt kezelt magasvérnyomás-betegsége a szemtünetek kialakulásakor. Diabetes mellhúsban 6 betegünk szenvedett. Közülük egy kivételével mindannyiuknak ismert és kezelt, nem-inzulindependens diabetes mellhúsa volt. Két páciensünknek volt ischaemiás szívbetegsége, (ISZB) egyiküknek közülük már volt elülső fali infarctusa. Két esetben három, négy esetben pedig két kísérőbetegség együttesen is fennállt. Egy nőbetegünknek ismert és kezelt kevert kötőszöveti megbetegedése is volt. Egy páciensünk súlyos arteriosclerosis universalisban szenvedett. A vizsgált 20 betegünk közül 6 esetben (az eseteink 30%-ában) bizonyult pozitívnak az APC-rezisztencia vizsgálata. Az APC-rezisztencia tekintetében pozitív betegeinken a Leiden-féle mutáció is minden esetben kimutatható volt. Mind a 6 betegünk Leiden-mutáció tekintetében heterozigótának bizonyult. Az e tulajdonság tekintetében heterozigóta betegeink legfontosabb haemostasis-adataiból kiemeljük, hogy a protrombinidő (Pl), a thrombinidő (TI), továbbá az aktivált parciális tromboplasztinidő (APTI) a normális kontrolihoz képest alig/vagy nem mutatott lényeges eltérést. A fibrinogénszintek minden esetben a nemzetközileg is elfogadott normáltartományon belüliek voltak, melyek számszerű értékei, 1,5-4,0 g/1 között mozogtak (1. táblázat). Nagy Valéria
