Szemészet, 2001 (138. évfolyam, 1-4. szám)
2001-06-01 / 2. szám
138. évfolyam (2001) 79 került elérni. Súlyos intraoperativ komplikáció („dropped nucleus”, vérzés, zonulolysis) nem volt. A mú'lencsék közül 6 volt összehajtható acryl lencse és 2 egytestű PMMA lencse. Valamennyi lencsét a tokzsákba ültettük be. Jelentős posztoperatív szemnyomás-emelkedés beteganyagunkban nem volt, bár egy esetben 2 mm átmérőjű szilikonolajcsepp volt látható az elülső csarnokban (ezt 6 hét múlva eltávolítottuk). Átmeneti cornea-oedema két esetben fordult elő, de ez mindkét alkalommal egy-két hét alatt feltisztult. A posztoperatív időszakban maradandó cornea-oedema, üvegtesti vérzés, klinikailag kimutatható cisztoid maculaoedema egy esetben sem fordult elő. A műlencsék decentrálódását sem tapasztaltuk. A legsúlyosabb posztoperatív komplikáció az ideghártya ismételt leválása volt, ami 4 szemben (4/9=44,4%) fordult elő. Ennek oka praeretinalis membrán reproliferáció volt két esetben és perifériás retina-laesio két esetben. Az ideghártya-leválás minden esetben az első három hónapon belül fordult elő. Ismételt vitrectomia során a eltávolítottuk a membránokat, majd a szemeket ideiglenesen ismét szilikonolajjal töltöttük fel. Megbeszélés Nem egyértelműen tisztázott a cataracta képződés mechanizmusa a szilikonolajjal feltöltött szemekben. Valószínűbb, hogy az olaj és a hátsó lencsetok közötti kapcsolat a lencse metabolizmusát zavarja, mint hogy direkt toxikus hatásról lenne szó. A kezdeti lencseelváltozás átmeneti subcapsularis vakuolák képződése a hátsó tok alatt. Ezt hátsó subcapsularis vagy nukleáris borússág váltja fel, ami már állandó. Kiváltó okként szerepelhet még a lencsetok permeabilitásának megváltozása az üvegtest eltávolítása után, a lencse oxidativ károsodása a műtét alatt, az anaerob glikolízis károsodása, az infúziós oldat nem megfelelő glukózkoncentrációja és az elégtelen műtéti technika js 5,8,17,18 A hagyományos műtéti megoldás a két lépcsőben történő műtét. Először a szilikonolaj lebocsátása pars plana infúzió segítségével egy másik pars plana nyíláson keresztül, majd második műtétként a szürke hályog eltávolítása műlencse-beültetéssel. A hályogműtét esetén nyitott tokos hályogkivonás (ECCE) és phacoemulsificatio között választhatunk, az előbbinél nagy sebet kell készíteni, és a mag kipréselése komoly nehézséget jelent mind a szilikonolajjal feltöltött, mind pedig az előzetesen olajlebocsátáson átesett szemeknél. Ha a hátsó tok intakt is marad a korábban szilikonolajjal feltöltött szemen, a legtöbb esetben igen rövid idő alatt, kifejezett tokmegvastagodás alakul ki,21 amelyen az Nd-YAG-lézer capsulotomia elvégzése is igen nehéz. Baer 1995-ben javasolta először a szilikonolaj lebocsátását a hályogműtéttel egy időben, két pars plana nyíláson keresztül.3 Jonas 1998-ban két technikát írt le a szilikonolaj és a szürke hályog szimultán eltávolítására, közülük az egyik esetben az olaj eltávolítása hátsó rhexisen és a pupillán keresztül történt.12 Ez utóbbi esetben a hátsó rhexisen keresztül BSS-t fecskendezett az üvegtesti térbe, és a szilikonolaj így kimosódott a pupillán és a sclerocornealis alagútseben keresztül. A másik esetben a szem temporalis oldalán két (egy alsó és egy felső) sclerotomiás nyílást készített. Az alsó nyílásba infúziós kanült vezetett, melyen át BSS áramlott az üvegtesti térbe, a felső nyílást egy csipesz segítségével tátongatta és a szilikonolajat itt engedte le. A műlencse beültetéséhez a sebet megnagyobbította, 7 mm átmérőjű PMMA műlencsét használt. Azóta a kombinált technikára több módszert ajánlottak, hogy fokozzák a műtét biztonságát és csökkentsék a komplikációk arányát. Frau ugyancsak a hátsó rhexisen át végezte a szilikonolaj lebocsátását irrigáló-aspiráló eszköz segítségével,11 míg Budde Jónáshoz hasonlóan sóoldatot fecskendezett az üvegtesti térbe a hátsó capsulorhexisen keresztül.6 Larkin az elülső csarnokba helyezte az infúziót, ezzel a módszerrel 34 beteg eredményét ismerteti.13 Tanner 16 G-s intravénás szilikonkanült szerelt 10 ml-es fecskendőre, és a szilikonolajat ezzel szívta le,20 míg a hátsó csarnokot egy Simcoe kanülön keresztül BSS-sel töltötte fel. Az általunk leírt módszer egy lépésben, kis seben (3,2 mm) keresztül végzi el a szilikonolaj eltávolítását és a szürkehályog-műtétet, illetve a műlencse beültetését. Néhány korábbi műtéti megoldással szemben12 csak egy sclerotomiás nyílást kell készíteni. Véleményünk szerint az itt beengedett BSS a szilikonolaj tökéletesebb kimosását biztosítja, és a rhexisen, illetve a pupillán át lassan leengedett szilikonolaj mellett a szemnyomás jobban kontrollálható, mint amikor a BSS befecskendezése is a hátsó rhexisen keresztül, gyakorlatilag nyitott szem mellett történik.6'11,20 Mindezek miatt az általunk leírt műtét a betegeknek kevésbé megerőltető és gyorsabb rehabilitációt eredményez. A rendszer gyakorlatilag zártnak tekinthető, a műtét alatti hypotonia elkerülhető. Az egy lépésben történő beavatkozás és a kis seb miatt kevesebb a posztoperatív gyulladás és az astigmia.13 A műlencse az első és a hátsó tokon végzett rhexisek mellett biztonsággal a lencsetokba („in-the-bag”) ültethető. A gyenge funkcionális eredmény a retina igen súlyos állapotával magyarázható, amit igazol az is, hogy mindegyik betegnél a kombinált műtétet megelőzően két vagy három üvegtesti műtét (pneumoretinopexia, PPV, endolézer-kezelés és szilikonolaj-beültetés stb.) történt. A kombinált műtét alatt a cataracta-sebésznek szembe kell néznie néhány nehézséggel. A korábbi műtét (vagy műtétek) miatt a kötőhártya és a sclera is heges, ezért cornealis seb („clear cornea” seb) készítése javasolt. A szem megnyitása és egy kevés csamokvíz elfolyása után a szilikonolaj azonnal megjelenhet az elülső csarnokban még akkor is, ha a zonulák épek. Magas viszkozitású viszkoelasztikus anyag használata szükséges, de még így sem könnyű az első és a hátsó tokon elvégezni a capsulorhexist ezeken a szemeken. A pars plana infúzió bevarrása nem különösen nehéz, ugyanakkor az elülső szegment sebészek egy része ezt bonyolult és veszélyes feladatnak érezheti. A szilikonolajjal feltöltött szemeken biometria nem végezhető, mert az olaj magas törőereje (1,405) miatt a tengelyhossz mérése nem pontos. Javasolják a pars plana vitrectomia és a szilikonolaj-beültetés előtt elvégezni az ultrahangos vizsgálatot,19 gondolva a későbbi hályogműtét és műlencse beültetés szükségességére. Megoldást jelenthet a másik szem tengelyhosszának mérése,11 és ha a műtét előtti korrekciót ismerjük, ezen adatok alapján a műlencse erőssége az SRK formula alapján kiszámítható. Azokban az esetekben, amikor az ismételt ideghártya-leválás veszélye miatt nem engedhetjük le a szilikonolajat, a SZIUKONOLAJ-ELTÁVOLÍTÁS HÁTSÓ CAPSULORHEXISEN KERESZTÜL PHACOEMULSIFICATIO SORÁN
