Szemészet, 2001 (138. évfolyam, 1-4. szám)
2001-06-01 / 2. szám
138. évfolyam (2001) 67 műlencse-beültetés felé idestova 10 éve, tudva azt, hogy számtalan kérdés így sem tökéletesen megoldott. A műlencse dioptriájának tervezése a biometriás mérés alapján történik és a bulbushossz alapján kiszámított dioptria (D) értékéhez képest 20%-os alulkorrigálást javasol a szerzők egy része, amely +2,0, +3,0 D hypermetropiát okoz, vagy okozhat közvetlenül a műtét után.5 A bulbus hossznövekedése következtében kb. 6-7 éves korra normális fénytörésűvé válik. Ez azonban nem minden esetben van így, nem mindig jósolható meg, hogy a bulbus hossznövekedése milyen ütemű lesz, bár ma már az ún. várható myopiás fénytörés is elég pontosan kalkulálható egy tapasztalati képlet alapján. A képlet alkalmazása 3 hónapos kor fölött ajánlott, ez alatti életkorra vonatkozóan még nincs elég adat.3,4 Nem várt myopia vagy hypermetropia előfordulhat a leggondosabb tervezés esetén is, mint azt az 5. sz., a 9. sz. és a 14. sz. csecsemő esete is mutatja. Egy svéd munkacsoport az egy év alatti gyermekek beültetendő műlencséjének dioptriáját úgy határozza meg, hogy a műtét után emmetropiásak legyenek, azután ha nagyobb gyermekkorban szükséges, akkor szemüveget, KL-t viselhet, esetleg refraktív sebészeti beavatkozással korrigálják. Ma már az ún. piggyback - egyik lencse a tokzsákban a másik pedig a sulcusban - implantáció is alkalmazott eljárás gyermekkorban is. Alkalmazzák primeren: egy erősebb és egy gyengébb dioptriájú lencsét implantálnak az első műtét kapcsán, ha olyan magas dioptriájú műlencsére van szükség, amely nem elérhető. Alkalmazzák akkor is, ha nem várt eltérés jelentkezik a műtét után, azt egy második ülésben implantált második lencsével korrigálják.710 Ezen műtét komplikációiról is jelennek már meg közlemények.22 Ha monocularis volt a cataracta, akkor vagy a kontaktlencse viselése, vagy a műlencse-beültetés jöhet szóba. Ha kétoldali volt, akkor választhatja a sebész a szemüveges korrekciót is az elülső szegment növekedésének befejeztéig, és 2-3 éves korban szekunder implantációt alkalmaz. Bármelyik megoldást választjuk is, az anisometropia kialakulását kerülni kell! A műlencse-beültetésnek csak egyik kérdése a dioptria értékének helyes megválasztása. A másik kérdés, hogy csecsemő- és kisgyermekkorban mekkora legyen a műlencse átmérője. Kugelberg és munkatársai munkájából ismeretes az a tény, hogy túlméretezett műlencse beültetése a bulbus növekedésének elmaradását okozza.15 Ezt az elvet követve Dahan évek óta 12 mm átmérőjű lencsét implantál gyermekkorban.6 Magunk az utóbbi két évben 10,5-11,5 mm átmérőjű felületkezelt lencséket implantálunk csecsemőkorban. Ezen lencsék felületkezelt volta a biokompatibilitást növeli, ezáltal a gyermekkorban amúgy nagyobb gyulladásos hajlamot a korai posztoperatív periódusban csökkenti. A csecsemőkori implantáció kapcsán még egy implantátumról kell szólni, nevezetesen a tokfeszítő gyűrűről (capsular tension ring), melyről ugyancsak Kugelberg munkája nyomán15 derült ki, hogy a cataracta secundaria képződést csökkenti, tehát van logikája annak, hogy egy műlencse és egy tokfeszítő gyűrű - ez utóbbi csakis a tokba - implantációja történjen. Összehajtható (foldable) lencsék alkalmazhatók gyermekkorban is. Ismert irodalmi adatok szerint az Acrysof lencsék optikájának úgynevezett vágott széle megakadályozza az epithelsejtek burjánzását, illetve haladását a műlencse hátulsó felszíne és a hátulsó tok között, mivel itt szoros kontaktus alakul ki."'12,17'24 Ez felnőttkorban biztosan így van, a csecsemőkori tapasztalatok azonban még hiányoznak. A cataracta secundaria képződésének megakadályozása igen fontos kérdése a csecsemőkori cataracta-sebészetnek.13,20 A hátulsó tok a germinativ zónából induló epithelsejt-burjánzásnak kiváló vezető rétege, 70-100%ban alakul ki cataracta secundaria - Elschnig-gyöngyök vagy a myofibroblastos átalakulást követően tokfibrosis - csecsemő és gyermekkorban, a cataractaműtétet követően. Ennek megakadályozására a következő primer intraoperativ megoldások alkalmazhatók vagy alkalmazandók. 1. Primer hátulsó capsulorhexis - melyet elsőként Gimbel alkalmazott csecsemőknél.9,26 Azonban ekkor az intakt üvegtesti határhártya ugyanolyan vezető felület lehet a burjánzó epithelsejtek számára, mint az érintetlen tok. A secundaria képződését így is csökkentheti. 2. Primer hátulsó capsulorhexis kombinálva elülső vitrectomiával. Ez a megoldás ha nem is 100%-ban de nagyon jelentősen csökkenti a cataracta secundaria képződést.24,25 3. Egy következő lehetséges műtéti technika a primer hátulsó capsulorhexis + elülső vitrectomia + ún. „posterior optic capture” kombinációja, amikor a műlencse optikáját az annál kisebb hátulsó rhexisen át a mögé helyezi az operatőr, miközben a műlencse támasztó hurka a tokzsákban marad. Ez tulajdonképpen háromszoros biztosítás a másodlagos hályogképződés ellen.10 4. Állatkísérletekben már alkalmazott eljárás az ún. „drog releasing system” is, amikor a műlencsére erősített „kis tartályból” valamilyen fajta antimetabolit oldódik és pusztítja el az epithelsejteket. 5. Teljesen új terápiás lehetőség a génterápia, amelynek a mindennapi gyakorlatban való alkalmazhatósága még minden bizonnyal várat magára (timidin-kináz/ganciclovire rendszer).2 Természetesen mint minden eljárásnak, a hátulsó tok megnyitásának is lehetnek szövődményei. Ilyenek: a cystoid macula-oedema, az esetleg a sebbe húzódó üvegtesti szálak gyulladást fenntartó hatása, valamint a retinaleválás. A cystoid macula-oedema diagnosztizálása csecsemőkorban meglehetősen nehéz, az üvegtesti köteg megléte vagy a retinaleválás jól diagnosztizálható. A fent felsorolt primer intraoperativ megoldások alkalmazása mellett is előfordulhat másodlagos hályog kialakulása, ennek megoldása csecsemő- és kisgyermekkorban csak műtéti úton lehetséges. A pars planán behatolva vitrectommal nyitjuk meg a tokot - ha az eredetileg nem történt meg, vagy távolítjuk el a secundariát. De lehetséges limbus felőli behatolásból egy kis colobomán keresztül a műlencse mögé kerülni a vitrectommal, és eltávolítani a secundariát. Összefoglalás Klinikai gyakorlatunkban nem siettetjük a műtétet 1-2 hetes korban, mivel ekkorra nincs elég lehetőség, hogy minden kísérő- vagy társbetegség kiderüljön, esetleg altatásra sem érett az újszülött. A 2-3 hónapos korban elvégzett cataractaműtét már kombinálható műlencse-beültetéssel, ugyanis az amblyopia szempontjából a primer implantációnál nincs jobb megoldás. A szekunder implantációk A CONGENITALIS CATARACTA KORAI MŰTÉTÉ ÉS A CSECSEMŐKORI MŰLENCSE-BEÜLTETÉS
