Szemészet, 1999 (136. évfolyam, 1-4. szám)
1999-06-01 / 2. szám
136. évfolyam (1999) 93 Alberth extracornealis keratoplasticát,1 Süveges lamelláris sclerokeratoplasticát javasolt recidiváló pterygiumok ellátására.16 Egy tektonikus célból végzett keratoplasticának elsődleges célja az, hogy a szemgolyó integritását helyreállítsa, és ezzel megelőzze a fatális következményeket, de emellett természetesen a jó optikai eredmény is kívánatos lehet. Ha egy perifériás szaruhártya-folyamat miatt kényszerülünk perforáló keratoplasticára, és azt akarjuk, hogy a sebvonal és a varratok a jó visus érdekében elkerüljék az optikai tengelyt, akkor vagy a cornea centrumát is magába foglaló, nagy transzplantátumot kell alkalmaznunk111213 - ennek azonban a limbushoz való közelsége és a nagy mérete miatt nagy a rejectiora való esélye vagy a cornea centrumát nem érintő kisméretű, excentrikus, kerek vagy a helyzet által megkövetelt más alakú (pl. babérlevél vagy sarló alakú ill. szabálytalan formájú) mini-keratoplasticát2,4’5'6’18 végezhetünk. Bár ez utóbbi is limbus-közeli, de relatíve kicsi a transzplantátum, több marad meg a saját szövetből, és a transzplantátum esetleges elborulása sem eredményez okvetlenül súlyos látásromlást (lásd a 7. számú esetünket), tehát jobb a helyzet, mint egy elborult, centrumot is magában foglaló nagy transzplantátum esetén. Egy kis transzplantátum perifériás elhelyezkedése - ha a sebvonalak és a varratok elkerülik a cornea centrális részét - nem okoz feltétlenül klinikailag jelentős astigmiát,4 és jó látásélességet engedhet meg. Ha saját eseteinket a legjobb posztoperatív látásélesség szempontjából értékeljük - ami több esetben jobb, mint a legutolsó ellenőrzés során talált látásélesség - , akkor azt találjuk, hogy a 10 műtét után 7 esetben volt 0,5 vagy annál jobb a legjobb posztoperatív látásélesség - ezek között voltak nemcsak a kerek, hanem a kevésbé szabályos transzplantátumok hordozói is. A maradék három eset közül csak egynél (No. 9) okozta a gyengébb visust a még el nem távolított, egyébként túl szoros varratok húzó hatása. A 3. számmal jelölt beteg második perifériás perforáló mini-keratoplasticája után a transzplantátum hirtelen beolvadása és az ezáltal szükségessé váló conjunctivafedés, az 5. számú, súlyosan égett szemen pedig a comea egészének homálya nem engedett meg jobb látásélességet. Amennyiben azonban a sebvonal vagy a transzplanátum elborulása, esetleg a saját maradék comea homálya mégis korlátozná a látást, későbbi beavatkozásként - optikai célból - az eredeti perifériás transzplantátumot is részben érintő homológ keratoplastica (lásd. 5. sz. esetünk) vagy rotációs autokeratoplastica18 javíthat a helyzeten. A tektonikus mini-keratoplastica elnevezés Hallermann nyomán terjedt el6 - ő azokat a keratoplasticákat nevezte így, amelyekben a tektonikus célból alkalmazott kis (általában 2-5 mm) átmérőjű transzplantátum helyzetét kizárólag a defektus helyzete szabja meg, így az általában corneoscleralisan vagy excentrikusán comealisan helyezkedik el. Már az elnevezést megelőzően is végeztek azonban ennek megfelelő keratoplasticát. Egy 1919-ben megjelent közleményében2 Ascher fényképpel illusztrálta azt az esetet, amelyben egy perifériás szaruhártya-fisztula miatt tektonikus célból perifériás perforáló kerek mini-keratoplasticát végzett sikeresen. Saját eseteinkben egy kivételével ugyancsak tektonikus célból végeztük a műtéteket, és a perforáló perifériás mini-keratoplastica névvel azokat a bármely indikációval végzett perifériás perforáló keratoplasticákat illettük, amelyek érintetlenül hagyják a cornea centrumát. A Hallermann és mások által végzett excentrikus tektonikus mini-keratoplasticát túlnyomórészt PÚK indikálta, de számos esetben történt a beavatkozás sérüléses vagy posztoperatív sebdehiscentia, filtrációs műtétet követő túlzott fíltráció miatt is a mélyebb részekre terjedő gyulladás, fertőzés, háminvázió, vagy a persistaló hypotonia következményeinek elkerülésére, sőt implantációs cysta, mély cornealis idegentest miatti műtéti megoldásra.5'671518 Saját anyagunkban is a PÚK volt a műtéti indikációk vezető oka (7 műtété), a második helyen a sérülést követő perifériás sebdehiscentia állt (2 esetben). A PÚK okozta terápiás nehézségek egyik fő oka az, hogy az aetiologiája rendkívül sokféle lehet: mint általában a széli szaruhártya-elváltozásoknak, ennek is lehet infekciós, trophicus, anatómiai és traumás oka, okozhatja dermatológiai, lokális vagy általános autoimmun, esetleg tumoros betegség. Terápiájának alapvetően az aetiologiájához kell igazodnia. Lokálisan, sok esetben általánosan is konzervatív módon kezeljük őket - a műkönnyektől az általános immunszuppresszív kezelésig terjedő széles skálán -, de bizonyos esetekben terápiás okból sebészi kezelésre is sor kerülhet (pl. szemhéj-deformitás korrigálására, vagy rheumatoid arthritis esetén conjunctiva resectióra). A megfelelő kezelés az esetek túlnyomó többségében - általában az infekciós vagy lokális allergiás eredetűeknél - jó eredményhez vezet; az autoimmun hátterű betegségeknél, a vasculitises eredetűeknél azonban, mint a rheumatoid arthritis, a Wegener-granulomatosis, a Mooren-fekély, a prognózis kedvezőtlenebb. Általában ezek azok az esetek, amikor minden erőfeszítés ellenére is időnként annyira előrehalad az ulcerativ folyamat, hogy a fekély fenyegető vagy bekövetkezett perforációja miatt tektonikus beavatkozásra van szükség - de nemegyszer a beteg eleve perforált ulcussal fordul először szemészhez. Rendkívül fontos ilyenkor szem előtt tartanunk azt, hogy a tektonikus keratoplastica önmagában nem oldja meg a helyzetet. Az eredeti folyamat ugyanis - ami végül is létrehozta a keratoplasticát szükségessé tevő állapotot - a transzplantátumban is létrehozhat az eredetihez hasonló szöveti destrukciót, sőt az eredeti folyamat progressziója is okozhat nehézséget az addig még ép területek megtámadásával.11 A helyzetet tovább ronthatja az egyidejűleg esetleg jelen lévő sicca syndroma vagy a comea hypaesthesiája is. Az eredeti folyamat aetiologiájának megfelelő helyi és általános kezelés tehát a tektonikus keratoplastica elvégzése után is alapvető fontosságú.13 Ezt támasztja alá a 3. számmal jelölt, súlyos PCP-ben szenvedő betegünk esetének példája: bár az első perforált PÚK miatt végzett perifériás perforáló mini-keratoplastica sikeres volt, addig, míg az általános immunszuppresszív kezelése nem volt megfelelő, az alapbetegség progressziója miatt újabb területeken is kialakult PÚK mindkét szemen. A szemészeti folyamat csak az általános kezelésének kiterjesztése után (az addig alkalmazott szteroidok mellé citotoxikus immunszuppresszív szerek is bevezetésre kerültek) nyugodott meg, illetve regrediált. Amennyiben nem patológiás folyamat, hanem Perifériás szaruhártya-elváltozások miatt végzett perifériás perforáló mini-keratoplasticák
