Szemészet, 1999 (136. évfolyam, 1-4. szám)
1999-06-01 / 2. szám
Szemészet traumás sebdehiscentia teszi szükségessé a perifériás tektonikus keratoplasticát, a prognózis is kedvezőbb (1., 2., 5. sz. eseteink). Az alapbetegségnek megfelelő kezelésen kívül a másik szempont, amit a perforáló perifériás mini-keratoplasticát követő kezelésnél figyelembe kell venni, az hogy a transzplantátumnak a limbushoz közeli helyzete miatt fokozott a rejectiora való esély. A perifériás cornea anatómiai és élettani viszonyai ugyanis eltérnek a cornea centrális részétől. Ennek az átmeneti zónának a legfontosabb jellemzője a környező conj unctivából, episclerából és sclerából származó vér- és nyirokutak jelenléte, és az, hogy a limbus számos, a gyulladásos és immunfolyamatokban részt vevő sejt - így polymorphonuclearis leukocyták, lymphocyták, plazmasejtek, eosinophil sejtek és mastocyták - rezervoárja. A limbushoz közeli transzplantátumnak nincs meg az az immunológiai szempontból privilegizált helyzete, amely egyébként jellemzi azokat az átlagos méretű centrális transzplantátumokat, amelyek a limbustól távolabb, avascularis környezetbe kerülnek. Anyagunkban is volt olyan eset, amelyben a transzplantátumellenes immunreakció is szerepet játszhatott a transzplantátumnak és környezetének ereződésében, recidiváló gyulladásában (No 4.), de nem volt egyértelmű, hogy nem az eredeti folyamat visszatérésének volt-e ebben döntő szerepe. Két másik esetünkben (No 3/b., No 5.) sem volt egyértelmű a rejectio szerepe a transzplantátum elborulásában. A perifériás szaruhártya-elváltozások miatt végzett perforáló keratoplasticák prognózisát tehát erőteljesen befolyásolja a transzplantátum limbus-közeli volta, az alapbetegség és az alapállapot - az, hogy esetleg sürgősséggel, fennálló szaruhártya-defektus mellett, nyitott szemen kell gyulladt szövetkörnyezetben operálni. A különböző közölt eredmények az alapbetegségek és -állapotok egyedi volta, a műtéti technika és a vizsgálati szempontok különbözősége miatt nehezen összehasonlíthatóak. Ha a perifériás szaruhártya-elváltozások miatt végzett tektonikus célú keratoplasticák eredményét csupán a tektonikus hatás elérése szempontjából vizsgáljuk, akkor az eredmények a mieinkhez hasonlóan általában jók. Völcker és ints. perforáló perifériás szaruhártya-folyamat vagy sérülés miatt 12 szemen végzett excentrikus tektonikus mini-keratoplasticája ilyen szempontból kivétel nélkül eredményes volt, de Hallermann is hasonló jó eredményekről számolt be 13 esete kapcsán.18 Ha azonban kiemelünk egy speciális betegségcsoportot, és csupán a rheumatoid arthritises betegek esetében vizsgáljuk a tektonikus célú keratoplasticák eredményét, akkor a tektonikus eredmények az előzőeknél sokkal rosszabbak: 0-87% közöttiek.111213 A látásélesség szempontjából vizsgálva ugyanezt a csoportot, az eredmények még kedvezőtlenebbek. Ezekben az esetekben nagy transzplantátumokat használtak, és valószínűleg nem a műtéti technikán, hanem az alapbetegség kezelésének módján múlott a tektonikus eredmények nagyfokú különbözősége. A perifériásán elhelyezett szaruhártya-átültetések során van néhány olyan tényező, ami kissé eltér a centrális keratoplasticától, és amire jó, ha előre gondolunk, emellett bizonyos intraoperativ technikai nehézségekre is fel kell készülnünk. A nehézségek egy része adott, nem befolyásolható, így pl. az, hogy esetleg perforált, szövethiányos szemen kell a trepanatiót elvégezni, vagy hogy nemegyszer nem kerek, nem szabályos ágy készítése a legmegfelelőbb az adott helyzetben. Saját 10 műtétünkből 8 történt eleve nyitott szemen, és csak 4 esetben alkalmaztunk kerek transzplantátumot. Vannak azonban olyan nehézségek is, amelyek csökkenthetőek, ha készülünk rájuk. E célból alapvető fontosságú az általános és lokális hypotonia a műtét alatt - ezt legjobban a mély intratrachealis narcosis tudja biztosítani, de ennek hiányában más eszközökkel kell tudatosan törekedni erre. A műtét során nehézséget okozhat az elülső csarnok szűk volta a periférián, ez megnöveli az elülső synaechiák kialakulásának esélyét. Ezt elkerülendő vigyázni kell arra, hogy a transzplantátum alakja és mérete megfelelő legyen, a transzplantátum kellőképpen „bő” legyen, hogy a varratok behelyezése után se váljék túl lapossá, ne feszüljön - a feszülő transzplantátum húzó hatása a cornea centrális részének erős astigmiáját is okozná. Fokozottan figyeljünk a belső sebajkak illeszkedésére - a belső sebajkak közötti szinteltérés még nagyobb valószínűséggel eredményezhet elülső synechia képződést az iris közelsége miatt a periférián, mint egy centrálisabban futó sebvonal esetében. Kis gyöki coloboma létrehozása ugyancsak ajánlatos a megfelelő területen. A limbusban vezetett sebvonal vérzéshez vezethet, ennek mértéke megfelelő premedikációval és az általános hypotoniával csökkenthető. Mivel számítanunk kell arra, hogy az erezett, gyulladt szövetek esetleg kevésbé tartják a varratokat, mint egyéb esetben, tovafutó varrat helyett érdemes inkább csomós varratokkal rögzíteni a transzplanátumot. Ha ugyanis a varratok helyenként meglazulnak, akkor egy tovafutó varrat körben meglazulna, ezzel szemben a meglazult csomós varratok szelektíve eltávolíthatók. Ha egy varrat meglazul, akkor annak eltávolítása haladéktalanul történjék meg, mert az általa okozott irritáció komplikációkhoz (erosio, infiltráció, ulcus, immunreakció) vezethet - ezt saját anyagunkban a 8. számú eset is mutatja. Bár a perifériás szaruhártya-elváltozások miatt végzett perifériás perforáló mini-keratoplasticát a kényszer szüli, eredményeink alapján úgy találjuk, hogy ha helyes indikáció alapján, a fentiekben leírt intraoperativ szempontokat figyelembe véve végezzük és a posztoperatív kezelést is az említetteknek megfelelőn irányítjuk, akkor ez a módszer alkalmas bizonyos speciális perifériás szaruhártya-folyamatok, ill. -elváltozások műtéti megoldására, elsősorban perifériás szaruhártya-defektusok zárására. Irodalom 1. Alberth B.: Keratoplastik. F. Enke, Stuttgart (1961). 2. Ascher К. W.: Zur Keratoplastikfrage. Graefés Arch Ophthal 99, 339- 368 (1919). 3. Bodaghi В., Levy C„ Votari R, Hoang X. T: Interet des colles cyanoacrylates dans les ulceres comeens peripheriques d’origine inflammatoire. J Fr Opthalmol 19, 127-132 (1996). 4. Chern K. C., Meisler D. M., Wilson S.E., Macsai M. S., Krasney R. H.: Small diameter, round excentric penetrating keratoplasties and corneal topographic correlation. Ophthalmology 104, 643-647 (1997). 5. Hallermann W.: Ungewöhnliche Indikationen zur Keratoplastik. Klin Mbl Augenheilk 151, 297-308 (1967). Kerényi Ágnes
